康復治療技術在類風濕關節炎中的應用進展

王 慧，孔 莉，陳曉翔

1.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，a.康復科，b.風濕免疫科，上海市200001

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種常見的慢性疾病，在全球范圍內危害到0.5%～1%成年人的健康[1]。該病早期以四肢小關節對稱性腫痛反復發作、伴關節功能障礙為主；晚期則會出現關節僵硬、畸形及功能障礙等。同時，患者罹患RA相關疾病的風險增加[2]，如心血管相關疾病、肺部相關疾病等，最終影響患者的日常生活和工作。

隨著生物制劑的廣泛應用，RA的治療已經取得很大進步，但是仍然有相當比例的患者并未達到臨床的完全緩解，導致生活質量下降。康復治療技術一般包括物理因子治療、運動療法及作業療法等。近年的研究表明，康復治療技術可以作為一種輔助治療方式，幫助RA患者緩解疼痛、減輕炎癥反應、增強肌力、改善關節功能，提高患者生活質量，彌補常規治療的不足。本文就康復治療技術在RA治療中的進展做一綜述。

1 物理因子治療

隨著科技的發展，物理因子治療方式越來越多樣化、智能化和方便實用化。物理因子治療可增加局部血液循環、新陳代謝，使肌肉松弛，有抗炎、消腫和鎮痛作用。在急性期，患者關節出現腫痛、僵硬，血沉增快，C-反應蛋白升高。經皮神經電刺激(transcutaneous nerve stimulation,TENS)、水療(熱水袋、熱浴)、熱敷(蠟療)、紅外線等溫熱治療法可能會加重炎癥反應，因此不推薦使用此類治療方式，但是可以使用冰敷、低溫冷凍、短波等非熱效應治療方法減輕局部炎癥，消除腫脹，減輕關節疼痛。在慢性期，患者病情穩定，炎癥指標恢復正常，關節腫痛等癥狀消失。在排除治療禁忌癥的情況下可給予TENS、高頻電療、紫外線、紅外線、超聲波等治療，可以緩解肌肉痙攣，減輕關節的僵硬，防止畸形和恢復功能，提高生活的獨立性。

郭麗紅等[3]使用電針刺激RA大鼠模型后發現，大鼠踝關節直徑、血清和關節液中的白細胞介素(interleukin,IL)-17和IL-23表達水平降低。Zhu等[4]的動物模型實驗證實，電針刺激對膠原誘導的大鼠關節炎模型具有抗炎作用，并且這些效應可能是通過激活血管活性腸肽信號和重新建立Th17/Treg細胞之間的平衡實現的。Casimiro等[5]在臨床實驗中指出，不論是傳統的TENS還是“針灸樣”TENS療效均優于安慰劑組，可有效改善RA患者關節活動度、抓握能力，緩解患者疼痛等。Hirvonen等[6]開展的臨床試驗提出，冷凍治療不僅能夠緩解RA患者的關節炎癥，減輕疼痛，還能增加患者的抗氧化能力。物理因子治療較藥物治療無副作用或者有很小的副作用，為RA患者提供安全有效的治療途徑。其他物理因子治療方式[7-8]在改善RA癥狀和緩解炎癥方面的有效性也得到證實，并逐漸地應用于臨床。

2 運動療法

運動療法是旨在改善患病人群的健康狀況而進行的有計劃的、結構化的重復性功能鍛煉。在過去幾十年中，運動療法的研究領域取得很大的進步，證實科學的運動療法對于治療RA患者的有效性，且無任何毒副作用。運動療法的適應癥包括血沉＜50 mm/h、體溫正常、運動的關節局部沒有明顯腫痛、沒有急性嚴重的心血管疾病等。同時在進行運動療法治療時要注意監測患者心率、呼吸、體溫及血壓情況，并注意罹患關節的疼痛癥狀。

2.1 炎癥

目前臨床常用的炎癥檢測指標包括C-反應蛋白及一些炎性因子等，一般認為C-反應蛋白和炎性因子的升高可以間接反應疾病的活動狀態和治療的效果。Wadley等[9]在RA患者中開展的研究表明，有氧運動鍛煉可以顯著降低C-反應蛋白的表達，發揮抗炎作用。Pereira Nunes Pinto等[10]在對34例女性志愿者(17例RA患者和17例非RA患者)進行抗阻運動鍛煉25 min后，發現她們體內的IL-10和IL-1Ra增加，表明抗阻鍛煉可能有快速抗炎的作用。目前有研究認為[11]，運動鍛煉可以使肌肉細胞產生IL-6，它可以作為一種肌肉細胞因子，通過觸發運動后抗炎性細胞因子IL-10和IL-1Ra的釋放，而發揮免疫抑制和抗炎作用。以往的研究認為[12]，血管內皮細胞在特殊狀態下可以產生IL-6和黏附分子，從而促進炎癥反應，因此推測運動鍛煉另一個潛在抗炎機制可能是改善內皮功能，從而減少炎癥的發生。運動鍛煉能夠減少與血管內皮功能障礙有關的炎癥標記物，如血管細胞間黏附分子和巨噬細胞趨化蛋白-1，并且能夠促進一氧化氮的生物利用度升高。Shin等[13]的研究證明，太極拳可以改善老年女性RA患者的內皮功能障礙和動脈僵硬度。此外，運動鍛煉可能調控炎癥相關的基因表達。Horsburgh等[14]指出，運動鍛煉和炎癥基因的表觀修飾即DNA的甲基化密切相關，不論抗炎基因還是促炎基因都可能受到運動鍛煉調控。這些研究證明運動療法能夠顯著改善患者的炎癥反應，并且可以調節患者免疫功能的異常。

2.2 關節功能

2.2.1 手功能

RA患者的腕關節和近端掌指關節是最常累及部位，掌指關節受累可導致骨間肌萎縮，患者的手部肌肉力量下降；并可由于手部活動產生關節畸形，如向尺側偏移、形成天鵝頸等，嚴重者可影響患者的工作和生活。近年來國外開展的一系列臨床實驗證實[15-18]，RA患者手部強化伸展鍛煉(strengthening and stretching for rheumatoid arthritis of the hand,SARAH)可顯著改善患者的臨床癥狀，SARAH可以幫助藥物依賴的RA患者制定個體化、漸進性的運動計劃，除常規治療外，能有效幫助患者改善手功能，降低治療成本。國內學者的一些臨床對照實驗證實，手功能的運動療法對RA患者有明顯療效[19-20]。表1詳細總結了幾項臨床試驗的手功能鍛煉方案。

2.2.2 大關節功能

當RA侵犯到大關節時，常引起關節周圍腫脹、肌肉萎縮、關節液滲出，使關節活動受限。急性期時患者關節腫脹、疼痛明顯，尤其是累及至膝關節時不宜下床活動，可予以床上康復訓練干預，包括肌肉靜力收縮訓練和四肢關節被動活動訓練。急性期緩解后可進行主動或被動關節活動訓練，包括肘(膝)關節的屈伸運動以及肩(髖)關節的旋轉、內收和外展等。通過影像學的觀察，近年的研究表明，運動鍛煉能夠明顯延緩RA患者關節的損傷程度，降低患者骨質疏松的危險性及減少藥物的使用劑量[21]。蔡華清等[22]開展的隨機對照臨床試驗證實，功能鍛煉及個性化運動能夠明顯改善RA患者預后及生活質量。Law等[23]在一項初步試驗中對8例RA患者和8例健康對照者分別進行高強度、低沖擊有氧和下身抗阻運動30 min，運動后檢測受試者的血清軟骨寡聚基質蛋白，使用多普勒超聲彩色分數評估膝關節滑膜炎癥，結果表明運動訓練不會造成關節明顯的損害。在另一項研究中，9例RA患者完成為期8周的進行性運動訓練研究，并分別于運動前，運動1周、4周和8周時用相同的方式進行評估，9例RA患者的關節也未出現明顯的損害；同樣，在類風濕性關節炎患者的有氧運動和抗阻訓練的8周后也無慢性影響，并且該結果還表明運動鍛煉對患者體質和身體功能具有積極作用。

表1 RA手功能相關運動鍛煉項目

2.3 心血管疾病

RA常伴隨著身體功能障礙，罹患心血管疾病的風險增加，與正常人群相比，RA患者的死亡率明顯升高[24]。運動鍛煉可以逆轉心血管疾病的危險因素，是控制RA炎癥的有效措施[25]。Metsios等[12]指出，個性化的耐力和有氧鍛煉可以改善微血管和大血管的功能，從而減少心血管疾病的發病風險，并且能夠促進患者的身心健康。2012年巴西RA共識小組曾經推薦的有氧運動包括騎自行車、散步、跑步和游泳等。他們建議每周至少兩次20 min以上的有氧運動，有助于降低RA相關疾病的發病率和死亡率，提高患者的生活質量。歐洲抗風濕聯盟(European League Against Rheumatism,EULAR)在2015/2016年更新的對RA管理心血管疾病風險的建議中提出，常規適度的鍛煉可以減少心血管疾病的發病風險，減輕炎癥反應，減輕患者的體質量，提高患者的生活質量[26]。

2.4 其他癥狀

RA患者隨著疾病的進展還會出現疼痛、疲勞[27]以及伴隨出現的抑郁癥狀，并且三者之間相互影響，形成惡性循環。慢性炎癥可以引起RA患者持續疼痛，并且這種疼痛會顯著影響患者的情緒和社會心理。Park等[28]在一篇關于康復治療RA患者疼痛的系統綜述中指出，自2005年至2015年的10余年中，有9篇隨機對照實驗指出，與對照組比較，物理療法和運動療法在常規風濕疾病的處理基礎上明顯減輕RA患者的疼痛。

在RA患者人群中，約有40%～80%的患者會在疾病的過程中感到疲勞、乏力，及持久的虛弱；許多患者無法繼續就業，影響日常生活，更加容易患上抑郁癥[29]。近年的一些研究證實，適度的運動療法結合藥物治療可以在很大程度上降低患者的疲勞感，尤其是一些以健康為中心的個體化的物理因子治療方法和在日常生活中進行的適度的鍛煉，對緩解RA患者的疲勞狀態很有幫助，可以在很大程度上提高患者的生活質量[30]。因此，RA患者的管理不應只關注關節癥狀，也應關注其整體系統和心理社會的影響。

2.5 運動處方

目前關于RA患者運動治療方案尚無統一的標準，筆者認為RA患者的運動處方可以依據患者所處疾病的時期制定。根據DAS28評分將疾病活動程度分為高活動期、中度活動期、低度活動期以及緩解期，在臨床中一般將高、中度活動期歸為疾病的急性期，低度活動期和緩解期為疾病的慢性期。患者急性期康復目標為控制炎癥、減輕腫脹、減輕疼痛不適，防止關節粘連、攣縮等；慢性期目標是預防關節畸形、改善功能障礙、減少關節外并發癥。康復計劃包括全身的有氧運動、力量訓練、體操、SARAH[15-18]、大關節的床上訓練及關節活動度訓練等。在急性期時，運動強度以運動鍛煉不引起患者明顯疼痛的低強度為主；在慢性期則以中等強度為主。運動鍛煉時心率不超過70%～80%最大心率，但是＞55%最大心率的有氧運動鍛煉時間不應低于20 min[31]，運動后無持續疲勞感、疼痛感等不適，每次鍛煉30～50 min。患者應每周進行3～5次的運動鍛煉，療程至少要持續2～3個月。

3 作業療法

類風濕性關節炎主要累及手、膝、足等關節，從而影響患者日常生活、工作和社會活動的進行。Ekelman等[32]對2007至2013年間發表的6項系統綜述進行評估，結果表明，有足夠的證據支持作業療法的使用可以減輕疼痛，緩解炎癥和提高握力等。Macedo等[33]的一項前瞻性隨機臨床對照試驗研究表明，有針對性的作業療法可以幫助RA患者改善日常生活活動能力，克服工作相關能力缺失的障礙。作業療法可以根據患者功能障礙的情況對患者進行日常生活能力的訓練，使患者適應患病后的生活和工作狀態，提高患者的生活質量。表2列出目前作業療法的分類和內容。

表2 作業療法分類和治療內容

4 小結

RA是一種以關節功能損害為主，同時可伴發全身多系統損害的慢性炎癥性疾病，因此，其治療應該是多學科的綜合治療，應由康復醫學專家和風濕病學專家等多學科專家組成的團隊共同完成。一系列的科學研究證明，包括物理因子治療、運動療法和作業療法在內的康復治療技術能夠減輕RA患者的炎癥反應，改善關節畸形和功能障礙，降低心血管疾病及其他并發癥的風險，減輕患者的疲勞狀態，提高患者的生活質量，是藥物治療和手術治療之外的另一有效療法。盡管康復治療技術在RA的治療上已經取得有效的證據，由于以往的RA治療側重于藥物治療，康復治療技術在RA治療中的應用一直存在不同的爭議，故仍需要更多的臨床研究來評估和完善康復治療方案，以提供最優的臨床治療策略，增加康復治療技術在RA治療中的應用，從而使更多的RA患者獲益。

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