甲狀腺髓樣癌18F-FDG PET/CT表現

鄭紅娜，解敬慧，朱毅，張延軍

甲狀腺髓樣癌（Medullary thyroid carcinoma，MTC）是一種較少見的甲狀腺惡性腫瘤，約占所有甲狀腺惡性腫瘤的2%［1］。與常見的甲狀腺乳頭狀癌（Papillary thyroid carcinoma，PTC）相比，MTC 惡性程度較高，預后較差。B超是甲狀腺疾病檢查的基本方法，MTC的B超表現具有一定特征，但特異性不高，診斷準確率較低［2］。18F-氟脫氧葡萄糖（18FFDG）正電子發射斷層顯像/X線計算機體層成像（PET/CT）是臨床常用的檢查方法，在腫瘤的診斷和臨床分期判斷中發揮重要的作用。目前，18F-FDG PET/CT用于MTC術后監測復發轉移的研究較多［3］，而用于術前診斷的報道少見。筆者回顧性分析經手術病理證實的7例MTC的18F-FDG PET/CT表現，旨在提高其術前檢出率及診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月—2017年6月于本院就診的MTC患者7例，男4例，女3例，年齡35～81歲，平均（64.6±15.1）歲，均經手術病理證實。4例因體檢發現血清癌胚抗原（CEA）不明原因升高就診，1例膽囊炎、1例嗜酸性粒細胞增多癥和1例糖尿病患者因住院常規檢查而分別發現血清CEA及降鈣素不明原因升高就診。術前所有患者血清CEA水平均有不同程度升高，范圍為6.77～104.4μg/L（正常參考值上限為5μg/L）；5例患者行血清降鈣素水平檢查，均明顯升高，范圍為188.1～11 420 ng/L（正常參考值上限為18.2 ng/L）。7例患者術前均行B超檢查，其中3例于體檢或住院時常規檢查，4例于PET/CT檢查提示MTC后完善B超檢查。

1.2 顯像儀器及方法 PET/CT掃描儀為德國Siemens公司產品，型號為 Biograph（Siemens health，USA）。所有患者空腹6～8 h后按5.55 MBq/kg靜脈注射18F-FDG，于安靜、暗光條件下休息1 h后采集圖像。掃描范圍自顱底至大腿中段。120～150 min內行頸部延遲掃描。

1.3 圖像分析 由2名核醫學醫師于Siemens MMWP工作站共同閱片，重點觀察病灶部位、數目、大小、形態、邊界、密度、鈣化、淋巴結轉移情況等。在TrueD系統勾畫感興趣區（Region of interest，ROI）測量原發灶早期及延遲最大標準攝取值（SUVmaxE和 SUVmaxD），計算儲留指數（RI）。RI=（SUVmaxDSUVmaxE）/SUVmaxE×100%。

2 結果

2.1 一般情況 7例MTC患者中，左葉者3例，右葉者4例；單發4例，雙發2例，多發1例；橫斷面直徑0.2～5.5 cm；形態不規則4例；邊界不清楚4例；密度不均勻減低7例；伴粗大鈣化5例。2例患者原發灶早期顯像表現為FDG攝取較低，SUVmaxE分別為2.5、2.1，延遲顯像代謝活性下降，RI分別為-20%和-14.3%，最大直徑分別為0.6 cm、2.2 cm；余5例早期顯像及延遲顯像均表現為FDG不均勻代謝增高，SUVmaxE為 3.6～9.1，平均 5.8±2.1，RI為 7.5%～45.8%，平均21.3%±16.2%。伴頸部淋巴結轉移5例，其中2例伴上縱隔氣管食管溝淋巴結轉移，淋巴結直徑大小為1.4～2.5 cm，早期顯像及延遲顯像均表現為FDG不同程度代謝增高，SUVmaxE為3.2～8.2，SUVmaxD為3.3～9.8；所有7例均不伴有遠處轉移。

2.2 B超情況 7例MTC患者中，病灶為低回聲者7例，邊界清晰者7例，形態規則者5例，縱橫比＜1者7例，伴鈣化者5例，血流豐富者5例。頸部可見異常淋巴結者4例，回聲與甲狀腺病灶相近，淋巴門結構消失，2例血流豐富，1例伴鈣化。

2.3 典型病例 患者，男，77歲，體檢發現血清CEA不明原因升高，達404μg/L，胸部CT及胃腸鏡均未提示異常，為明確血清CEA升高原因行PET/CT檢查。考慮MTC伴頸部及縱隔氣管食管溝淋巴結轉移，術前完善血清降鈣素（351 ng/L）及甲狀腺B超檢查（低回聲，大小50 mm×25 mm，邊界尚清，血運豐富），后行甲狀腺全切及右側改良式頸淋巴結廓清掃術，病理提示甲狀腺右側葉MTC，伴2～5區淋巴結轉移，見圖1。

Fig.1 18F-FDG PET/CT images of a patient with MTC(male,77 years old)圖1 MTC患者（男，77歲）18F-FDG PET/CT顯像圖

3 討論

MTC起源于甲狀腺濾泡旁C細胞，屬于神經內分泌腫瘤，能分泌血清降鈣素和CEA，75%為散發型，25%為遺傳型［4］。相對于PTC，MTC發病年齡較輕，早期容易發生頸部淋巴結轉移，而且術后易復發，預后較差，因此，臨床處理MTC與PTC的手術方式及淋巴結清掃范圍不同，MTC要求甲狀腺全切及頸部淋巴結擴大清掃，所以提高術前診斷準確率非常重要。

超聲在甲狀腺腫瘤診斷方面發揮著重要作用，但目前關于MTC的超聲報道較少。較為一致的結論是，MTC的超聲表現有一定特征，如邊界清晰，形態規整，縱橫比≤1，粗大鈣化較多見等，但其特異性均不高，診斷準確率較低［2，5］，而且超聲在中央組淋巴結轉移［6］及粗大鈣化的顯示方面［7］不及 CT。降鈣素是MTC敏感而特異的腫瘤標志物，對于MTC的早期診斷、術后復發轉移監測及預后判斷具有重要意義。有研究表明，對甲狀腺結節患者術前常規檢測血清降鈣素，能顯著提高MTC診斷準確率［8］。

血清CEA雖然不是MTC特異性腫瘤標志物，但約有70%患者血清CEA與降鈣素同步升高［9］。血清CEA不明原因升高在臨床較為常見，行PET/CT檢查即可全面了解全身病灶分布，準確定位腫瘤及分期［10］。本研究中患者均有血清CEA不明原因升高而行PET/CT檢查，PET/CT檢查除外肺癌、結直腸癌等常見腫瘤后，還有助于發現MTC等少見腫瘤并準確分期，有助于臨床選擇正確的手術方式及改善患者預后。

18F-FDG是PET/CT最常用的顯像劑，其SUVmax值可反映腫瘤病灶的代謝活性。MTC具有神經內分泌腫瘤的特性，生物學行為多樣，可表現為生長緩慢的惰性腫瘤到高侵襲性腫瘤等多種類型［11］。因此MTC的SUVmax值可高可低。本研究結果顯示，2例MTC的18F-FDG攝取較低，可能因為1例腫瘤較小（0.6 cm），另1例生長緩慢（PET/CT檢查前隨訪2年腫瘤大小未見明顯變化），所以糖代謝水平低，也有學者認為這可能與葡萄糖轉運蛋白（GLUT）1-5低表達有關［12］；余 5例 FDG代謝程度較高，平均SUVmax為 5.8，1 例患者 SUVmax最高（9.1），可能與該病灶最大（5.5 cm）、增殖快、侵襲性增強有關。雙時相顯像及RI有助于腫瘤良惡性的鑒別，惡性腫瘤延遲顯像SUVmax會繼續升高，而良性疾病隨著時間延長會降低。郭悅等［13］對1例分化良好的胰腺神經內分泌腫瘤進行FDG PET/CT顯像發現，120 min延遲顯像病灶 SUVmax（3.9）較 60 min 時（4.9）降低約20%。本組早期顯像FDG代謝較低的2例MTC延遲顯像亦有下降，其余5例均有不同程度升高。然而，MTC的RI與腫瘤大小、分化程度及預后等因素的相關性，需要進一步大樣本的研究證實。

綜上所述，FDG PET/CT顯像有助于發現MTC等引起血清CEA不明原因升高的少見腫瘤，而且對判斷腫瘤的生物學行為及全面評估轉移灶具有獨特優勢。

［1］馮尚勇，劉超.美國甲狀腺協會《甲狀腺髓樣癌修訂版指南》解讀［J］.中華內分泌代謝雜志，2016，32（5）：356-360.Feng SY，Liu C.Interpretation of revised American Thyroid Association guidelines for medullary thyroid carcinoma［J］.Chin J Endocrinol Metab，2016，32（5）：356-360.doi：10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2016.05.002.

［2］李娜，常才，陳敏，等.甲狀腺髓樣癌的超聲特征分析［J］.中華超聲影像學雜志，2013，22（5）：539-540.Li N，Chang C，Chen M，et al.Ultrasonographic features of medullary thyroid carcinoma［J］.Chin J Ultrasonogr，2013，22（5）：539-540.doi：10.3760/cma.j.issn.1004-4477.2013.06.026.

［3］Romero-Lluch AR，Cuenca-Cuenca JI，Guerrero-Vazquez R，et al.Diagnostic utility of PET/CT with18F-DOPA and18F-FDG in persistent or recurrent medullary thyroid carcinoma：the importance of calcitonin and carcinoembryonic antigen cutoff［J］.Eur J Nucl Med Mol Imaging，2017，44（12）：2004-2013.doi：10.1007/s00259-017-3759-4.

［4］Kloos RT，Eng C，Evans DB，et al.Medullary thyroid cancer：management guidelines of the American Thyroid Association［J］.Thyroid，2009，19（6）：565-612.doi：10.1089/thy.2008.0403.

［5］王延海，呂慧娜，楊曄，等.高頻超聲對甲狀腺髓樣癌的診斷價值［J］.中國醫學影像學雜志，2016，24（4）：261-263.Wang YH，Lyu HN，Yang Y，et al.High-frequency sonography in the diagnosis of medullary thyroid carcinoma［J］.Chinese Journal of Medical Imaging，2016，24（4）：261-263.doi：10.3969/j.issn.1005-5185.2016.04.006.

［6］Ahn JE，Lee JH，Yi JS，et al.Diagnostic accuracy of CT and ultrasonography for evaluating metastatic cervical lymph nodes in patients with thyroid cancer［J］.World J Surg，2008，32（7）：1552-1558.doi：10.1007/s00268-008-9588-7.

［7］韓志江，陳文輝，項晶晶，等.CT環狀鈣化鑒別甲狀腺結節良惡性的價值［J］.中華放射學雜志，2014，48（4）：275-278.Han ZJ，Chen WH，Xiang JJ，et al.The value of CT annular calcification in identifying benign and malignant thyroid nodules［J］.Chin J Radiol，2014，48（4）：275-278.doi：10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2014.04.003.

［8］曹慶生，楊寶友，李志超，等.聯合檢測CT、CEA對術中診斷甲狀腺髓樣癌的意義［J］.現代腫瘤醫學，2016，24（1）：36-39.Cao QS，Yang BY，Li ZC，et al.The combined detection of CT，CEA in the diagnosis of medullary carcinoma of thyroid during operation［J］.Modern Oncology，2016，24（1）：36-39.doi：10.3969/j.issn.1672-4992.2016.01.010.

［9］Houvras Y.Completing the Arc：targeted inhibition of RET in medullary thyroid cancer［J］.J Clin Oncol，2012，30（2）：200-202.doi：10.1200/JCO.2010.34.0505.

［10］LiWF，YinWW，OuRY，etal.ThevalueofF-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography in asymptomatic examinees with unexplained elevated blood carcinoembryonic antigen levels［J］.Eur J Nucl Med Mol Imaging，2016，43（4）：675-681.doi：10.1007/s00259-015-3233-0.

［11］Roy M，Chen H，SippelRS.Currentunderstanding and management of medullary thyroid cancer［J］.Oncologist，2013，18（10）：1093-1100.doi：10.1634/theoncologist.2013-0053.

［12］Musholt TJ，Musholt PB，Dehdshti F，et al.Evaluation of fluorodeoxyglucose-positron emission tomographic scanning and its association with glucose transporter expression in medullary thyroid carcinoma and pheochromocytoma：a clinical and molecular study［J］.Surgery，1997，122（6）：1049-1060；discussion 1060-1061.doi：10.1016/S0039-6060（97）90208-7.

［13］郭悅，劉甫庚，屈婉瑩，等.胰腺神經內分泌腫瘤18F-FDG PET/CT顯像一例［J］.中華核醫學與分子影像雜志，2012，32（3）：229-230.Guo Y，Liu FG，Qu WY，et al.18F-FDG PET/CT scan of pancreatic neuroendocrine tumors：a case report［J］.Chin J Nucl Med Mol Imaginng，2012，32（3）：229-230.doi：10.3760/cma.j.issn.2095-2848.2012.03.020.