高、低級別胰腺神經內分泌腫瘤的CT及MRI表現

徐香紅，張雪，陳文林，胡春峰

胰腺神經內分泌腫瘤（pancreatic neuroendo?crine tumors，PNET）是一類少見的異質性腫瘤，發病率約1/10萬，占胰腺腫瘤的1%～2%，近年來發病率有逐漸增加的趨勢［1］。2010年世界衛生組織（WHO）消化系統腫瘤分類指南認為所有PNET均有相應惡性潛能，根據核分裂象和細胞增殖指數Ki-67，將 PNET分為神經內分泌瘤（neuroendno?crine tumor，NET）和神經內分泌癌（neuroendnocrine carcinoma，NEC）；NET包括 G1級（低度惡性）、G2級（中度惡性），屬于低級別腫瘤；NEC即為G3級（高度惡性），屬于高級別腫瘤［2］。PNET的術前診斷以及高、低級別的鑒別診斷對臨床治療方案的選擇及患者的預后評估具有重要意義。本研究旨在分析PNET的CT、MRI表現，并與病理結果對照，探討CT、MRI對PNET的診斷及PNET病理分級預測的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集徐州醫科大學附屬醫院2011年1月—2017年5月經病理確診的32例PNET患者的臨床、病理及影像學資料。男13例，女19例；年齡21～75歲，平均（48.47±15.25）歲。功能性PNET 13例，無功能性19例。20例有明顯臨床癥狀，其中低血糖10例，高血糖2例，腹瀉1例，腹痛、腹脹5例，黃疸2例，其余12例無明顯臨床癥狀，為就診時意外發現。僅1例患者糖類抗原（CA）199升高，其余31例腫瘤標志物均在正常參考值范圍內。所有患者均在術前行CT或MRI平掃及增強檢查。

1.2 CT和MRI檢查 CT檢查采用SIEMENS Emotion 16層螺旋CT。掃描參數：管電壓120 kV，管電流280～350 mA，層厚5 mm。分別行平掃、動脈期（25～35 s）及門脈期（45～60 s）三期掃描，對比劑為碘普羅胺注射液（優維顯，310 mg/mL），劑量80～100 mL，速率3.2 mL/s。MRI檢查采用美國GE公司3.0 T Discovery 750w MR。掃描序列包括：常規 T1WI、T2WI；脂肪抑制 T1WI、T2WI；彌散加權序列（DWI，b 值=800）；FST1WI動態增強，對比劑為釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量12～16 mL，速率 3.0 mL/s，行動脈期（25 s）及門脈期（65 s）雙期掃描，層厚5 mm，間距1 mm。

1.3 影像學分析 2名具有豐富經驗的影像診斷醫師獨立閱片分析，分析病灶的數量、形態、大小、位置、內部成分、鈣化、強化程度、胰膽管擴張及其他臟器、淋巴結轉移等特征，最后取一致性診斷意見。

1.4 病理學分析 2名病理科醫師在顯微鏡下觀察腫瘤標本的常規HE染色和免疫組織化學染色切片，分析病變的組織學形態、免疫表型等，最后按2010年WHO消化系統腫瘤分級標準進行分級［2］。

1.5 統計學方法 所有數據均采用SPSS 22.0進行統計學處理，符合正態分布的計量資料用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用頻數表示，組間比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理分級及免疫組化 本組32例PNET患者均行手術切除，術后病理：G1級12例，G2級9例，G3級11例，即低級別組21例，高級別組11例。HE染色結果顯示，NEC細胞通常較小，形態不一，染色質粗，核分裂象易見；而NET細胞常呈中等大小，形態較一致，染色質細顆粒狀，核分裂象少見，見圖1。神經內分泌相關的免疫組化染色標志物包括突觸素（synaptophysin，Syn）、鉻粒素（chromogranin，CgA）和神經元特異性烯醇化酶（neuron specific enolylase，NSE）等，其中 Syn陽性 28例（87.5%），CgA陽性 24例（75.0%），NSE陽性 14例（43.8%），三者均為陽性10例（31.3%）。

Fig.1 HE staining of the high-and low-grade PNET(×400)圖1 高、低級別PNET的HE染色結果（×400）

2.2 CT和MRI表現 本組32例患者中，1例多發（2個病灶，胰頭、胰尾各1個），其余31例均為單發。病灶位置：胰頭10例，胰體10例，胰尾12例。病灶大小：直徑 0.7～7.2 cm，平均（3.8±1.7）cm。形態：類圓形17例，不規則形15例。病灶內部成分：實性16例，囊實性14例，囊性2例。密度或信號：CT平掃多呈低密度或等密度（圖2a），僅1例呈稍高密度。T1WI上呈低或稍高信號，T2WI上呈高或稍低信號（圖 3a、b，圖 4a、b），DWI上呈高或稍高信號（圖3c）；其中2例囊性病灶為明顯的長T1、長T2信號。強化程度：16例實性病灶強化明顯，14例囊實性病灶為低強化或輕中度強化，強化不均勻（圖2b、c，圖 3d、e），2例囊性病灶無明顯強化。鈣化 5例（G3級3例，G1、G2級各1例）。胰、膽管擴張3例（均為G3級，圖4c）。肝臟或淋巴結轉移4例（均為G3級），其中肝轉移2例，淋巴結轉移2例。

2.3 高、低級別PNET間影像學比較結果 高、低級別PNET的病灶大小、形態、位置、內部成分、強化程度、胰膽管擴張及肝臟、淋巴結轉移差異有統計學意義，見表1。高級別PNET通常位于胰頭，腫瘤體積較大，形態常不規則，CT或MRI增強后一般表現為低強化，可伴有胰膽管擴張及其他臟器或淋巴結轉移。

3 討論

Fig.2 The CT manifestations of G3 pancreatic neuroendocrine tumor圖2 G3級胰腺神經內分泌腫瘤CT表現

Fig.3 The MRI manifestations of G2 pancreatic neuroendocrine tumor圖3 G2級胰腺神經內分泌腫瘤MRI表現

Fig.4 The MRI manifestations of G3 pancreatic neuroendocrine tumor圖4 G3級胰腺神經內分泌腫瘤MRI表現

Tab.1 Comparison of imaging findings of pancreatic neuroendocrine tumors betweeh high-and low-grade groups表1 高、低級別胰腺神經內分泌腫瘤的影像學比較

3.1 胰腺神經內分泌腫瘤的臨床及病理 PNET比較罕見，屬于胃腸胰神經內分泌腫瘤之一，良性居多，但有一定惡性潛能［3］。PNET好發于成人，兒童罕見，發病年齡多大于30歲，女性發病率稍高［4］，本組與文獻報道一致。根據腫瘤能否分泌激素，分為功能性、無功能性PNET，前者占10%～50%，包括胰島素瘤、胰高血糖素瘤、血管活性腸肽（VIP）瘤、胃泌素瘤等，以胰島素瘤最常見［5］。本研究中功能性PNET 13例（40.6%），其中胰島素瘤10例，胰高血糖素瘤2例，VIP瘤1例，無功能性19例。功能性PNET患者有相應的癥狀，早期較易發現，就診時病灶通常較小。無功能性PNET患者早期缺乏特異的臨床表現，當腫瘤生長較大，壓迫、浸潤周圍組織器官產生腹痛、腹脹等癥狀時才可發現。PNET患者的CA199等腫瘤標志物一般在正常值內，本組僅1例患者的CA199升高，可能與該患者病灶位于胰頭合并阻塞性黃疸有關。

3.2 CT及MRI表現 PNET常單發，可發生于胰腺的任何部位，但以體尾部最常見［6］。本組單發31例，多發1例，發病于胰腺體尾部19例（59.4%）。PNET多為實性腫瘤，囊實性、囊性較少見。本組實性16例，囊實性14例，囊性2例。CT平掃根據腫瘤內成分的不同一般為低或等密度，MRI平掃一般為T1WI低信號，T2WI高信號，DWI高或稍高信號，低ADC值。PNET一般為富血供腫瘤，但因腫瘤內囊實性比例的不同，增強后腫瘤的強化程度也多樣，實性成分增強后強化明顯，囊實性成分總體表現為輕-中度強化，囊性成分表現為無明顯強化。已有的研究表明，PNET 常發生囊變、壞死［7］，同時約 15%～20%的腫瘤伴鈣化［8］。本研究中5例（15.6%）出現鈣化，與文獻報道相符。Tummala 等［9］認為，PNET一般很少引起胰膽管的擴張。本組3例（9.38%）伴有胰膽管的擴張，均為G3級。PNET具有一定的侵襲性，可以發生鄰近臟器和淋巴結轉移，其中肝臟是最常見的轉移部位［10］。本組肝轉移2例，淋巴結轉移2例，均為G3級。

3.3 影像學特征對PNET病理分級的預測價值 目前主要根據腫瘤的位置、大小、形態、內部成分、強化方式、胰膽管擴張及臟器、淋巴結轉移等特征來預測PNET的病理分級。Lewis等［11］認為，腫瘤的大小與惡性程度相關，腫瘤越大，惡性程度越高，直徑＜3 cm者惡性度相對較低，而＞3 cm者惡性度相對較高。一般低級別腫瘤體積較小，形態多為類圓形，而惡性腫瘤的生長速度快，體積大，形態常不規則。周延等［12］認為，PNET 級別越高，血供越差，增強后強化程度越低。本組11例高級別PNET患者中直徑＞3 cm者10例（90.9%）；不規則病灶8例（72.7%）；增強后表現為低強化者8例（72.7%）。本組3例合并胰膽管擴張，4例伴肝臟或淋巴結轉移者均為高級別PNET。本研究還發現，高級別PNET通常位于胰頭（72.7%），內部成分常為囊實性（72.7%）。

綜上所述，胰腺神經內分泌腫瘤的CT、MRI表現具有一定特征性，且高、低級別PNET間表現也不同。病灶的大小、形態、位置、強化程度、胰膽管擴張及肝臟、淋巴結轉移等特征對術前PNET病理分級的預測具有重要價值。本研究為回顧性分析，檢查方法、參數等不能統一，同時樣本量不多，統計結果可能存在偏倚，有待今后收集更多樣本，進一步研究證實。

［1］Halfdanarson TR，Rabe KG，Rubin J，etal.Pancreatic neuroendocrine tumors（PNETs）：incidence，prognosis and recent trend toward improved survival［J］.Annn Oncol，2008，19（10）：1727-1733.doi：10.1093/annonc/mdn351.

［2］周曉軍，樊祥山.解讀2010年消化系統腫瘤WHO分類［J］.臨床與實驗病理學雜志，2011，27（4）：341-346.Zhou XJ，Fan XS.Interpret the system tumor WHO 2010 digestive classification［J］.Chin J Clin Exp Pathol，2011，27（4）：341-346.doi：10.3969/j.issn.1001-7399.2011.04.001.

［3］CSCO神經內分泌腫瘤專家委員會.中國胃腸胰腺神經內分泌腫瘤專家共識［J］.臨床腫瘤學雜志，2013，18（9）：815-832.CSCO Committee on Neuroendocrine Oncology.Consensus of experts on neuroendocrine oncology of gastrointestinal pancreas in China［J］.Chin Clin Oncol J，2013，18（9）：815-832.

［4］Goh BK，Ooi LL，Tan YM，et al.Clinico—pathological features of cystic pancreatic endocrine neoplasms and a comparison with their solid counterparts［J］.Eur J Surg Oncol，2006，32（5）：553-556.doi：10.1016/j.ejso.2006.02.017.

［5］Niederle MB，Haekl M，Kaserer K，et al.Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours：the current incidence and staging based on the WHO and European Neuroendocrine Tumour Soeiety classification：an analysis based on prospectively collected parameters［J］.Endocr Relat Cancer，2010，17（4）：909-918.doi：10.1677/ERC-10-0152.

［6］Alexakis N，Neoptolemos JP.Pancreatic neuroendocrine tumours［J］.Best Prac Res Clin Gastroenterol，2008，22（1）：183-205.doi：10.1016/j.bpg.2007.10.008.

［7］Kawamoto S，Johnson PT，Shi C，et al.Pancreatic neuroendocrine tumor with cystlike changes：evaluation with MDCT［J］.AJR Am J Roentgenol，2013，200（3）：283-290.doi：10.2214/AJR.12.8941.

［8］Pelage JP，Soyer P，Boudiaf M，et al.Carcinoid tumors of the abdomen：CT features［J］.Abdom Imaging，1999，24（3）：240-245.

［9］Tummala Md P，Rao Md S，Agarwal Md B.Differential diagnosis of focal non-cystic pancreatic lesions with and without proximal dilation of pancreatic duct noted on CT scan［J］.Clin Transl Gastroenterol，2013，4：e42.doi：10.1038/ctg.2013.15.

［10］周康榮，嚴福華.中華影像醫學·肝膽胰脾卷［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2011.Zhou KR，Yan FH，Chinese Medical Imaging（volume of liver gallbladder and pancreas spleen）［M］.the Second Edition.Beijing：People’s Medical Publishing House，2011.

［11］Lewis RB，Lattin GE Jr，Paal E.Pancreatic endocrine tumors radiologic-clinicopathologic correlation［J］.Radiographics，2010，30（6）：1445-1464.doi：10.1148/rg.306105523.

［12］周延，劉劍羽，朱翔.胰腺神經內分泌腫瘤多層螺旋CT雙期增強掃描特征［J］.中華放射學雜志，2013，47（3）：225-230.Zhou Y，Liu JY，Zhu X.The double-phase enhancement scanning feature of pancreatic neuroendocrine tumor［J］.Chin J Radiol，2013，47（3）：225-230.doi：10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2013.03.007.