支架置入與藥物治療椎動脈起始部狹窄的療效觀察

陳丹丹，王秀

椎動脈狹窄是引起后循環缺血癥狀的重要原因之一。新英格蘭醫學中心的一項研究顯示，由椎動脈起始部狹窄引起的短暫性腦缺血發作（TIA）及缺血性卒中占后循環系統缺血癥狀的32%［1-2］。與前

循環相比，由椎基底動脈狹窄所致的缺血性腦卒中預后更差，更易造成患者嚴重殘疾、意識障礙，甚至死亡。因此對椎動脈狹窄進行積極干預意義重大。單純藥物治療缺血性腦血管病，如控制基礎疾病、抗血小板凝集、抗凝等效果不理想。支架置入治療可以快速解除血管狹窄，增加腦血流量，改善臨床癥狀，是目前臨床治療椎動脈狹窄的重要手段，相比單純藥物抗凝、抗血小板聚集治療，顯效更快，更加直接。既往關于支架置入治療椎動脈起始部狹窄的研究在支架類型選擇、圍手術期并發癥發生率及再狹窄發生率方面存在較大差異，仍需要更多的臨床研究來驗證。本研究回顧性分析了76例椎動脈起始部狹窄患者的臨床資料，分別給予支架置入及藥物治療，探討支架置入術治療椎動脈狹窄的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2017年1月天津中醫藥大學第一附屬醫院腦病介入科收治的76例椎動脈起始部狹窄患者。患者入院后由主管醫生向患者及家屬充分告知藥物治療和支架治療的利弊，根據患者及家屬選擇的治療方案，76例患者中有36例進入藥物組，40例進入支架組，2組患者年齡、性別、基礎疾病等一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。2組患者治療前均完善數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、CT 血管成像（CTA）等相關檢查。

Tab.1 Comparison of the general data between the stent group and the medication group表1 支架組與藥物組一般資料比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）癥狀性椎動脈狹窄≥50%，合并對側椎動脈閉塞。（2）癥狀性優勢椎動脈狹窄。（3）癥狀性雙側椎動脈狹窄，狹窄率≥60%。（4）無癥狀的重度狹窄，狹窄率≥70%。狹窄率測量方法采用北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗（NASCET）建立的標準，計算公式為：狹窄率（%）=（狹窄遠端正常血管直經-最狹窄處血管直徑）/狹窄遠端正常血管直徑×100%。排除標準：（1）臨床癥狀與血管病變區域不相符。（2）腦卒中已造成嚴重神經功能缺損，支架治療不能改善預后，以及4周內新發腦卒中面積較大。（3）病變血管已完全閉塞。（4）患者合并有心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全等手術禁忌證。（5）患者或家屬不同意本研究的兩種治療方案。

1.3 治療方法 藥物組：確診后立即啟動抗血小板聚集及降脂、穩定斑塊的治療：阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司）20 mg睡前服用；拜阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司）0.1 g每日1次、硫酸氫氯吡格雷（深圳信立泰藥業股份有限公司）75 mg每日1次，6個月后改為單獨服用其中1種抗血小板聚集藥物；同時控制危險因素，如戒煙酒、調節飲食、控制血壓、治療糖尿病及高同型半胱氨酸血癥等。支架組：術前3 d開始給予抗血小板聚集藥物，拜阿司匹林0.1 g每日1次+硫酸氫氯吡格雷75 mg每日1次；術中常規應用尼莫地平5 mL/h靜脈泵入以預防血管痙攣。患者在局部麻醉下行右側股動脈穿刺，穿刺成功后置入6 F動脈鞘，隨后全身肝素化。在路徑圖引導下將6 F導引導管（美國，強生公司）置于病變血管近心端，復查造影，根據狹窄血管的形態、程度、部位選擇Apollo球囊擴張支架［上海微創醫療器械（集團）有限公司］。然后在路徑圖引導下將0.36 mm微導絲穿過狹窄段血管放置于狹窄遠端，沿微導絲將球囊支架跨狹窄段放置，復查造影見對位良好給予釋放支架；支架釋放后即刻復查造影，觀察支架形態、位置，測量血管狹窄程度。術后患者實行24 h心電監護，監測穿刺處滲血情況、心率血壓情況、神經系統癥狀等。術后予皮下注射低分子肝素鈣4 100 U，每日2次，持續使用3 d；口服拜阿司匹林0.1 g每日1次，硫酸氫氯吡格雷75 mg每日1次，阿托伐他汀鈣片20 mg睡前服用，6個月后停用硫酸氫氯吡格雷，拜阿司匹林及阿托伐他汀鈣均按原劑量繼續口服。同時控制危險因素，如戒煙酒、調節飲食、控制血壓、治療糖尿病及高同型半胱氨酸血癥等。

1.4 觀察指標 觀察支架組患者圍手術期（術后30 d）并發癥發生情況，以及手術前后血管狹窄率的變化。支架組及藥物組隨訪3、6、12個月，對比2組后循環缺血癥狀再發情況；12個月時行頭、頸CTA或DSA檢查，評價2組患者病變血管狹窄程度的變化。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時點間比較采用配對t檢驗或方差分析；計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 支架組圍手術期并發癥發生情況比較 支架組40例患者共置入支架43枚，置入成功率100%。圍手術期（術后30 d）發生并發癥5例，包括穿支血管梗死2例、支架內急性血栓形成1例、橋腦出血1例、TIA 1例，并發癥發生率12.5%，均未造成死亡及嚴重神經功能缺損。

2.2 2 組病變血管狹窄程度比較 支架組患者術后即刻行DSA檢查顯示，血管狹窄程度較術前明顯下降，血管狹窄顯著改善，椎動脈血供明顯改善；在術后12個月時，支架組有11例行DSA檢查，29例行頭頸CTA檢查，有5例出現狹窄率≥50%，其中3例表現為TIA，另2例無臨床癥狀，術后12個月與術后即刻狹窄率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。藥物組36例患者隨訪12個月，6例行DSA檢查，30例行頭頸CTA檢查，血管狹窄程度與治療前差異無統計學意義（P＞0.05），但藥物組出現了3例血管閉塞。治療前支架組血管狹窄程度與藥物組差異無統計學意義（P＞0.05），治療12個月后明顯低于藥物組（P＜0.05），見表 2。

Tab.2 Comparison of the stenosis rate before and after treatment between the stent group and the medication group表2 支架組與藥物組治療前后狹窄率比較 （%，±s）

Tab.2 Comparison of the stenosis rate before and after treatment between the stent group and the medication group表2 支架組與藥物組治療前后狹窄率比較 （%，±s）

＊P＜0.05；a與治療前比較，P＜0.05

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Tab.3 Comparison of the incidence of posterior circulation ischemia between stent group and medication group表3 支架組與藥物組后循環缺血癥狀發生率比較（例）

2.3 2 組后循環缺血癥狀再發情況比較 隨訪12個月，支架組共有4例出現后循環缺血癥狀，其中TIA 2例，橋腦腔隙性腦梗死2例。藥物組共有10例發生后循環缺血癥狀，TIA 4例，腦梗死6例，其中閉鎖綜合征1例，見表3。藥物組患者后循環缺血癥狀發生率明顯高于支架組患者（χ2=3.985，P＜0.05），且癥狀較重。

3 討論

腦卒中是導致人類死亡的三大疾病之一，其發病率、致殘率、病死率、復發率均較高，是神經科學界研究的重點，其中有80%以上為缺血性卒中［3］。動脈粥樣硬化所致顱內外動脈狹窄是缺血性腦卒中的主要原因。目前治療顱內血管狹窄的方法主要有藥物治療、血管內支架置入術。藥物治療效果有限，無法逆轉已存在的椎動脈形態學改變，對癥狀性椎動脈狹窄效果較差。隨著介入技術的提高和醫療器械的不斷完善，支架置入術使越來越多的椎動脈嚴重狹窄患者獲益。但臨床上部分患者及家屬由于經濟原因及擔心手術存在的風險，仍選擇單純藥物治療。并且目前國內的研究結果與國外的研究結果存在一定差異，多數國內研究結果提示支架置入的療效優于單純藥物治療［4-5］；而國外一些大型隨機、前瞻性對照研究認為支架置入的療效并不優于單純藥物治療［6］。這可能與國內研究多為回顧性病例對照研究、缺乏長期隨訪研究以及人口學差異有關。本研究結果顯示，支架置入術可有效改善椎動脈起始部狹窄，改善椎動脈血供，緩解臨床癥狀，術后并發癥發生率為12.5%，但未造成死亡及嚴重神經功能缺損；隨訪12個月后，支架治療組患者血管狹窄率輕度上升，但與術后即刻狹窄率相比無明顯差異，且患者后循環缺血癥狀發病率較低，遠期治療效果明顯優于藥物組。

霍穎超等［4］研究顯示支架置入術圍手術期并發癥的發生與高齡、高血壓、動脈狹窄程度、術者操作經驗及操作時間等密切相關。本研究40例患者行支架置入術，手術成功率100%，圍手術期并發癥發生率為12.5%，與以往研究相比并發癥發生率較高。可能與手術路徑、支架的選擇不合適，血管成角大導致術中操作時間過長有關。斑塊脫落、支架覆蓋穿支動脈、動脈夾層形成、血栓形成等能夠增加術后腦梗死的風險；而球囊釋放時壓力過大、支架大小不合適、抗血小板聚集及抗凝藥物劑量過大、高灌注綜合征繼發出血等是引起腦出血的主要原因。李迪等［5］研究認為椎動脈起始部狹窄適合選用球囊擴張型支架。Langwieser等［6］研究顯示，對癥狀性椎動脈顱外段閉塞性病變患者使用球囊擴張型支架，尤其是藥物洗脫支架，要優于自膨式支架。霍穎超等［4］、郭彥勇等［7］的研究均表明球囊預擴是圍手術期并發癥的保護因素。本研究術中均采用球囊擴張式支架，常規應用尼莫地平預防血管痙攣，術前術后充分的抗血小板聚集及抗凝治療，且注意了血壓的控制，因此本研究支架置入成功率高。

支架置入術后再狹窄問題是影響患者支架術后長期預后的主要因素。再狹窄的主要機制為：血管內膜增生、平滑肌細胞增殖以及支架內附壁血栓的形成。本研究中支架組有5例出現再狹窄（狹窄率≥50%），其發生率為12.5%。國內外報道椎動脈起始部支架置入術后再狹窄發生率差異較大。馬妍等［8］對775例椎動脈起始部狹窄行支架置入術的患者研究顯示，術后再狹窄發生率為35.89%，并且藥物洗脫支架能有效預防術后再狹窄。Edgell等［9］研究其再狹窄發生率為 10%～48%，而 Parkhutik等［10］對29例椎動脈起始部狹窄支架置入術后患者隨訪32個月，其再狹窄率僅為5.3%。出現如此顯著的差異，可能與研究方法、樣本量大小、支架類型、術者經驗以及隨訪時間有關。孫瑄等［11］研究分析230例椎動脈起始部狹窄患者，共置入247處支架，隨訪中49例發生再狹窄，其中10例由支架斷裂引起，而選擇合適的支架、避免反復及過高壓力擴張、控制血壓、戒煙可降低支架斷裂率。楊劍文等［12］研究認為術后再狹窄的發生與是否規范應用抗血小板聚集藥物關系密切。張英謙等［13］對椎動脈起始部狹窄支架置入術患者隨訪6個月，對比研究無再狹窄組和再狹窄組患者的影響因素，結果顯示吸煙及椎動脈原始內徑是再狹窄的獨立影響因素。童晨光等［14］研究顯示，中藥可減少椎動脈起始段支架植入術后再狹窄的發生。本研究術后血管再狹窄率相對其他報道稍低，與術后對患者隨訪管理、堅持規范用藥、控制危險因素等密切相關，而藥物組術后血管再狹窄率與術前無明顯差異。

綜上所述，椎動脈起始部狹窄的支架治療安全、有效，其預防后循環缺血事件的療效優于單純藥物治療。但圍手術期并發癥的發生及再狹窄仍是影響支架治療推廣的一大阻力，如何降低圍手術期并發癥以及預防再狹窄有待于進一步深入研究。另外，本研究為單中心、回顧性研究，樣本量小，血管狹窄的判斷由CTA及DSA兩種檢查方法得出，以上原因可能造成研究結果的偏移。

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