宮腔鏡手術聯合診斷在中老年子宮內膜癌患者中的臨床對比研究

陳瑞芝

[摘要] 目的 探討宮腔鏡手術聯合診斷在中老年子宮內膜癌患者診斷中的應用價值。 方法 選取我院婦產科2010年1月～2017年1月期間診治的子宮內膜癌患者共185例，根據診斷方法分為觀察組（宮腔鏡組）和對照組（分段診刮組），比較兩組病例一般情況、子宮內膜活檢病理與術后病理符合率及術前聯合評估分期與手術病理分期結果比較的準確率。 結果 觀察組97例，對照組88例。兩組病例年齡段構成、BMI、手術病理分期和術后病理類型構成比差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組術前診斷與術后病理符合94例（96.9%）（其余2例漏診，1例病理類型不符），高于對照組的78例（88.6%）（其余7例漏診，3例病理類型不符）（P<0.05）；觀察組術前聯合診斷分期準確率為Ia期88.6%、Ib期93.8%與對照組Ia期71.7%、Ib期71.4%比較差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組Ⅱ期72.7%、III&IV;期70.0%與對照組Ⅱ期80.0%、Ⅲ&IV;期者93.8%比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 對中老年子宮內膜癌患者應用宮腔鏡手術聯合診斷，與常規分段診刮方法相比，提高了診斷效能，有利于綜合評估病情，具有重要臨床價值。

[關鍵詞] 宮腔鏡手術；子宮內膜癌；聯合診斷；分期

[中圖分類號] R737.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）07-0060-04

[Abstract] Objective To evaluate the value of hysteroscopic surgery in the diagnosis of middle-aged and elderly patients with endometrial cancer. Methods A total of 185 cases of endometrial cancer diagnosed and treated in the Department of Obstetrics and Gynecology of our hospital from January 2010 to January 2017 were selected and divided into observation group （hysteroscopy group） and control group（fractional curettage group）. The general situation of two groups of patients， the coincidence rate between endometrial biopsy pathology and postoperative pathology and the accuracy of preoperative joint assessment staging and surgical pathology staging results were analyzed and compared. Results There were 97 cases in the observation group and 88 cases in the control group. There was no significant difference in the composition of age， BMI， pathological stage of the operation and postoperative pathological type between the two groups（P>0.05）. There were 94 cases of coincidence of the preoperative diagnosis and postoperative pathology of the observation group （96.9%） （the other 2 cases with misdiagnosis， and 1 case not matching pathological type）， higher than 78 cases （88.6%） in the control group （the other 7 cases with misdiagnosis， and 3 cases not matching pathological type） （P<0.05）. The staging accuracy rate of preoperative combined diagnosis in the observation group was 88.6% in stage Ia and 93.8% in stage Ib. And the staging accuracy rate in the control group was 71.7% in stage Ia and 71.4% in stage Ib. There was significant difference between the two groups（P<0.05）. While there were no statistically significant difference between the 72.7% in stageⅡ， 70.0% in stage III & IV of observation group and 80.0% in stage Ⅱ， 93.8% of stage Ⅲ & Ⅳ of the control group（P>0.05）. Conclusion The application of hysteroscopy combined diagnosis in middle-aged and elderly patients with endometrial cancer improves the diagnostic efficacy， compared with conventional fractional curettage， and is conducive to a comprehensive assessment of the disease， which has important clinical value.

[Key words] Hysteroscopic surgery； Endometrial cancer； Combined diagnosis； Staging

子宮內膜癌約占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%，在我國，子宮內膜癌的發病率逐年上升，且發病呈年輕化趨勢[1]。根據世界衛生組織（world health organization，WHO）關于人類年齡劃分標準，中老年女性的年齡段在40歲以上，該年齡段女性多處于生育期晚期、絕經過渡期或絕經期，是子宮內膜癌高發人群[2]。子宮內膜癌在中老年女性中以不規則陰道出血、陰道異常排液和腹痛等為主訴而就診[3，4]。本研究回顧性分析我院2010年1月～2017年1月期間診治的中老年子宮內膜癌患者臨床資料，探討宮腔鏡手術聯合診斷在中老年子宮內膜癌患者中的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院婦產科2010年1月～2017年1月期間收治的185例中老年子宮內膜癌病例資料，根據診斷方法分為兩組：觀察組采用宮腔鏡手術進行診斷，對照組采用分段診刮法進行診斷。納入與排除標準：納入標準：年齡≥40歲中老年女性；由術后石蠟病理確診為子宮內膜癌；臨床資料完整，術前進行宮腔鏡手術/分段診刮術、抽血化驗以及盆腹部超聲、核磁等影像檢查聯合評估[5]；除外生殖系統其他部位疾病、炎癥及節育器等原因引起出血者；根據NCCN指南建議行手術治療。排除標準：一般狀況差或同時存在其他內科合并癥等無法耐受麻醉及手術者。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 （1）對照組：采用常規方法進行分段診刮術：在宮頸管刮取部分組織（注意不超越宮頸內口）后，再刮取子宮內膜組織（由前壁→后壁順時針操作，盡量覆蓋宮腔大部分區域），將宮頸取材與宮腔刮出物浸泡福爾馬林液后分別送病理檢查。（2）觀察組：選用STORZ公司生產宮腔檢查鏡手術設備；手術方法：患者取截石位，陰道拉鉤顯露術野，組織鉗于宮頸11點處夾取固定，進鏡并逐次檢查宮頸管情況、宮腔情況，注意根據患者年齡、月經周期等情況區分正常內膜組織與病灶，在可疑病灶部位進行取材，根據實際需要進行診斷性刮宮，將宮腔刮出物浸泡福爾馬林液后送病理檢查，可疑病灶部位單獨送檢，查無活動性出血后手術結束[6]。

1.2.2 手術方法 子宮內膜分期手術，具體實施方法見參考文獻[7]。

1.3 觀察指標

記錄兩組病例一般情況：年齡段構成、體重指數（BMI）、手術病理分期和病理類型；以手術石蠟病理為標準分別重新核對兩種診斷方法的結果，計算診斷符合率；根據術前其他檢查聯合診斷分期與手術病理分期結果比較、分析兩組聯合診斷的準確率。

1.4 統計學方法

采用SPSS21.0軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病例資料一般情況比較

觀察組97例，對照組88例。觀察組40～50歲者38例、51～60歲者41例、>60歲者18例，對照組40～50歲者43例、51～60歲者39例、>60歲者6例，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）；兩組體重指數（BMI）比較[（24.3±3.4） kg/m2 vs （23.8±3.7）kg/m2）]，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組手術病理分期：Ia期44例、Ib期32例、Ⅱ期11例、Ⅲ & IV期者10例，對照組手術病理分期：Ia期46例、Ib期21例、Ⅱ期5例、Ⅲ & IV期者16例；觀察組術后病理為I型83例、Ⅱ型14例，對照組病理為I型81例、Ⅱ型7例，構成比差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組手術病理診斷符合率比較

觀察組術前子宮內膜活檢與術后病理符合94例（96.9%）（其余2例漏診，1例為病理類型不符），高于對照組的78例（88.6%）（其余7例漏診，3例為病理類型不符），差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術前聯合診斷分期準確率比較

觀察組術前聯合診斷分期準確率：Ⅰa期88.6%、Ⅰb期93.8%與對照組Ⅰa期71.7%、Ⅰb期71.4%比較差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組Ⅱ期72.7%、Ⅲ & Ⅳ期70.0%與對照組Ⅱ期80.0%、Ⅲ&Ⅳ期者93.8%比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組13例術前聯合評估分期不準確者，其中6例分期被低估，7例分期被高估；對照組21例術前聯合評估分期不準確者，其中11例分期被低估，10例分期被高估。見表3。

3 討論

中老年女性（年齡≥40歲）是子宮內膜癌高發人群，患者常常因臨床癥狀就診[8]，Phelippeau等[9，10]報道子宮內膜病變患者首診癥狀為不規則陰道出血者占64.9%、月經紊亂者占21.7%；因此對于此類中老年女性子宮內膜癌患者及時、合理、準確的診治成為婦瘤醫生的重要任務。本研究正由此出發，采用兩種診斷方法，結果顯示：觀察組術前診斷與術后病理符合率為96.9%，高于對照組的88.6%（P<0.05），說明對于中老年子宮內膜癌患者來說，宮腔鏡手術較分段診刮提高了的診斷準確率，筆者通過實踐總結、分析原因具體如下：①在宮腔鏡診斷時術者能夠直觀的、更加細致的在宮頸及宮腔范圍內對可疑病灶進行搜索；②通過膨宮液的沖洗和定點實施取材刮宮也能夠達到減小損傷、防止癌灶進一步向腹腔播散等目的[11]；③宮腔鏡的這些優點不僅是分段診刮（盲刮）無法替代的，盆腹腔超聲、核磁共振甚至正電子發射型計算機斷層顯像（positron emission computed tomography，PET）等影像學檢查亦無可比擬[12，13]。

文獻報道約73%的子宮內膜癌患者在Ⅰ期得以診斷，且手術后的5年總生存率為85%～91%，對于Ia期患者，NCCN指南建議行全子宮切除+雙側附件切除，若存在高危因素或診斷≥Ⅰb期者，則加行盆腔淋巴結切除術+腹主動脈旁淋巴結切除術[14]。由于子宮內膜癌患者依靠手術病理分期，因此術前各種檢查方法的診斷對手術決策就顯得尤為重要[15]，本研究結果顯示：觀察組術前聯合診斷分期準確率中Ⅰa期為88.6%、Ⅰb期為93.8%，高于對照組的Ⅰa期71.7%和Ⅰb期71.4%（P<0.05）；兩組的Ⅱ期和Ⅲ & Ⅳ期患者聯合診斷分期準確率比較差異無統計學意義（P>0.05）。以上結果提示對于中老年子宮內膜癌患者宮腔鏡手術聯合診斷有助于提高Ia期和Ib期的術前診斷分期準確率，由于宮腔鏡診斷取材后的病理定性檢查結果能夠與抽血化驗和各種影像學檢查結果互補[16]，為手術范圍的臨床決策提供更有價值的參考[17]。

Soucie等[18]報道并總結宮腔鏡手術診斷子宮內膜癌的敏感性為67%～86.4%，本研究為進一步提升診斷分期準確率，提出“聯合診斷”理念，并在臨床實踐中總結如下幾點經驗：（1）對于疑似子宮內膜癌患者應在進行宮腔鏡手術同時聯合采取血清學檢查和超聲、MRI等其他影像學檢查，相互印證，明確病變范圍[19]。（2）婦產科臨床醫生應與病理科、影像科、超聲診斷科以及核醫學科等多學科協作。從病理學出發，子宮內膜癌和子宮內膜上皮內瘤變并不存在明確的界限，尤其是低級別子宮內膜癌具有眾多亞型，其結構異常程度和核異型性差別很大，而體內激素水平、絕經與否、HRT治療等均會影響細胞形態，必要時應加做免疫組化予以鑒別診斷[20]；而超聲、核磁及PET等影像學檢查是臨床醫生雙眼的“延伸”，應由專人對可疑子宮內膜癌患者實施檢查并閱片出具報告，必要時采取多科室會診、協作診斷。（3）樹立“個體化”診治理念。中老年女性作為子宮內膜癌高發人群，在病史追問過程中應著重記錄有無不孕史、肥胖史、PCOS、他莫昔芬、HRT以及癌癥家族史等，在診治過程中根據病灶范圍、病情嚴重程度、術中所見和患者意愿制定診療計劃，同時聯合運用冰凍病理、腹腔鏡活檢等診斷手段及多種化療藥、靶向治療藥以及放療等治療手段。

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（收稿日期：2017-12-04）