運動想象療法聯合西藥、康復訓練對腦卒中偏癱患者平衡功能、表面肌電圖的影響

蔣玉燕 郭良堂

[摘要] 目的 探討運動想象療法聯合西藥、康復訓練對腦卒中偏癱患者平衡功能、表面肌電圖（sEMG）的影響。 方法 選取2016年5～12月浙江中醫藥大學附屬溫州中醫院收治的腦卒中偏癱患者70例，并隨機分為治療組和對照組，每組各35例。對照組給予西藥、常規康復訓練，治療組在對照組治療基礎上加用運動想象療法，均治療3個月。以簡化Fugl-Meyer運動量表（FMA）（下肢部分）、Berg平衡量表（BBS）評估其下肢運動功能、平衡功能，應用sEMG測定兩組治療前后股四頭肌、脛骨前肌與腓腸肌的肌電積分值（iEMG）和均方根振幅（RMS），并記錄三維步態時空與時相參數[步速、步頻、跨步長比率（患肢/健肢）]，同時觀察不良事件。 結果 兩組治療后FMA評分、BBS評分均高于治療前（P < 0.05），且治療后治療組FMA評分、BBS評分高于對照組（P < 0.05）；兩組治療后股四頭肌、脛骨前肌與腓腸肌的iEMG較治療前增加，RMS較治療前降低（P < 0.05），治療后治療組四頭肌、脛骨前肌與腓腸肌的iEMG高于對照組，RMS低于對照組（P < 0.05）；兩組治療后步速、步頻、跨步長比率（患肢/健肢）均高于治療前（P < 0.05），且治療后治療組步速、步頻、跨步長比率（患肢/健肢）高于對照組（P < 0.05）；治療組不良事件發生率低于對照組（P < 0.05）。 結論 運動想象療法聯合西藥、康復訓練可明顯改善腦卒中偏癱患者運動功能、平衡功能，促進其股四頭肌、脛骨前肌與腓腸肌功能恢復，且不良事件少，值得在臨床推廣應用。

[關鍵詞] 運動想象療法；康復訓練；腦卒中偏癱；平衡功能；表面肌電圖

[中圖分類號] R493 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（b）-0071-05

[Abstract] Objective To explore the effects of exercise imagery therapy combined with western medicine and rehabilitation training on balance function and surface electromyography （sEMG） in stroke patients with hemiplegia. Methods From May to December 2016， 70 cases of stroke patients with hemiplegia treated in Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Zhejiang University of Chinese Medicine were selected， and randomly divided into treatment group and the control group， with 35 cases in each group. The control group was treated by western medicine and routine rehabilitation training， and the control group was treated by the motor imagery therapy on the basis of the control group， and they were treated for 3 months. The simplified Fugl-Meyer assessment （FMA） （lower limb） and Berg balance scale （BBS） were used to evaluate the motor function and balance function of lower limbs， and the sEMG was used to measure the integrated electromyograph （iEMG） score and the root mean square amplitude （RMS） of quadriceps femoris， tibialis anterior muscle and gastrocnemius muscle of the two groups before and after treatment， and the time and phase parameters of three-dimensional gait [leg speed， stride frequency， stride length ratio （affected limb/healthy limbs）] was recorded， and the adverse events was observed at the same time. Results The scores of FMA and BBS after treatment in the two groups were all higher than before treatment （P < 0.05）， and after treatment， the scores of FMA and BBS in the treatment group were higher than those of the control group （P < 0.05）. The iEMG levels of quadriceps femoris， tibialis anterior muscle and gastrocnemius muscle after treatment in the two groups were all increased more than before treatment， while the RMS level was lower than before treatment （P < 0.05）， and after treatment， the iEMG levels of quadriceps femoris， tibialis anterior muscle and gastrocnemius muscle in the treatment group were higher than those in the control group， while the RMS level was lower than that in the control group （P < 0.05）. The leg speed， stride frequency， stride length ratio （affected limb/healthy limbs） after treatment in the two groups were all higher than before treatment （P < 0.05）， and after treatment， the leg speed， stride frequency， stride length ratio （affected limb/healthy limbs） in the treatment group were higher than those of in the control group （P < 0.05）. The incidence rate of adverse events in the treatment group was lower than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion Motor imagery therapy combined with western medicine and rehabilitation training can improve the motor function and balance function， and promote the recovery of quadriceps femoris and tibialis anterior and gastrocnemius muscle function with low adverse events， therefore it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Motor imagery therapy； Rehabilitation training； Stroke hemiplegia； Balance function； Surface electromyography

腦卒中為人類致死疾病之一，具有較高發病率、死亡率、致殘率，調查研究顯示約80%腦卒中患者發病后存在運動功能障礙且日常生活活動能力、生存質量下降，而平衡功能障礙、步態障礙是致殘重要因素，因此重獲行走能力是最常見的偏癱康復既定目標，許多腦卒中后康復治療方法和技術的重點放在運動及相關功能恢復上[1-2]。自1950年Hossack提出“心理想象”（mental imager）的概念以來，“運動想象”一直被應用于提高運動員的動作和競技水平[3]。該方法指運動活動在內心反復模擬、排練，而不伴有明顯身體運動。近年來已發展為腦卒中康復的一種新方法，有研究表明運動想象聯合傳統訓練有利于腦卒中患者相關功能恢復，改善偏癱患者運動功能[4-5]。表面肌電圖（sEMG）為一種無創性檢查方法，以表面肌電信號反映運動單位募集和同步等中樞控制因素，繼而推測機體神經控制功能障礙等情況。因此，sEMG在腦卒中偏癱患者康復訓練中有潛在臨床指導意義[6-7]。本研究對浙江中醫藥大學附屬溫州中醫院（以下簡稱“我院”）收治的腦卒中偏癱患者70例進行分析運動想象療法聯合西藥、康復訓練對其平衡功能、sEMG、運動功能、步行能力的影響，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5～12月我院收治的腦卒中偏癱患者70例為研究對象，無脫落病例，均符合《各類腦血管疾病診斷要點》[8]中腦卒中診斷標準，并經頭顱CT/MRI確診為初發腦卒中。納入標準：①頸內動脈系統腦梗死或腦出血，經CT或MRI證實診斷，伴單側肢體偏癱；②初次發病或雖既往有發作但未遺留神經功能障礙，單一病灶；③Holden步行功能分級在3級以上，且病情平穩，運動想象問卷測試正常（>25分），且均簽署知情同意書。排除標準：①短暫性腦缺血發作及可逆性神經功能缺損；②伴抑郁癥、認知功能障礙或嚴重心、肺、肝、腎疾病；③不配合進行相關治療。按入院順序編號隨機分為治療組和對照組，每組各35例。治療組：男25例，女10例；病程22～30 d，平均（26.19±2.73）d；偏癱部位：左側19例，右側16例。對照組：男24例，女11例；病程20～32 d，平均（26.15±2.76）d；偏癱部位：左側18例，右側17例。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究通過我院醫學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予西醫神經內科基礎治療，包括：控制血壓，采取個體化治療使血壓控制在135/85 mmHg以下（1 mmHg=0.133 kPa）；控制血糖，選用適當降糖藥，使血糖控制在正常范圍；控制血脂、降纖、抗血小板對癥處理等。同時根據Brunnstrom恢復階段分期，進行常規康復訓練，1次/d，45 min/次，并按照腦卒中功能恢復特點安排治療和訓練，依據患者實際功能狀態進行調整，循序漸進，治療3個月。

1.2.2 治療組 在對照組基礎上加用運動想象療法：①治療師進行示范，講解有關想象訓練內容，要求患者認真觀察，明確是肢體哪一部分活動應該做什么樣運動，掌握正常運動模式和感覺，并用健足進行演示；②在每次功能訓練后，將患者移至安靜房間聽10 min運動想象指導語錄音，囑患者閉目仰臥于床上，全身放松2～3 min；③指導患者想象其躺在一個溫暖、放松的地方，先使腳部肌肉交替緊張、放松，隨后雙下肢、雙上肢和手也進行交替緊張、放松；④囑患者將注意力集中于自身，用全部感覺進行訓練，直到將正常運動模式儲存在記憶中，想象內容包括站立位重心向患側轉移、患肢負重和步行，強調想象步行中的平衡感覺；⑤運動想象及康復訓練，聽運動想象指導語錄音，進行想象練習，同時重復練習想象訓練動作，并指導患者學會有關技能。20 min/次，2次/d，5 d/周。2周為1個療程，共治療6個療程（3個月）。在第1次治療前做1次評估，療程結束再做1次評估。

1.3 觀察指標

①評價治療前后運動功能、平衡功能，采用簡化Fugl-Meyer運動量表（FMA）（下肢部分）、Berg平衡量表（BBS），FMA下肢評分共17項，賦值0、1、2分，最高分34分，得分越高提示運動功能越好，BBS共14個條目，每個條目分為5等級，賦值0～4分，總分0～56分，得分越高代表平衡能力越好；②記錄兩組治療前后sEMG上股四頭肌、脛骨前肌與腓腸肌的肌電積分值（iEMG）、均方根振幅（RMS），采用丹麥keypoint-4型肌電圖機，將體表電極常規放置在股四頭肌、脛骨前肌與腓腸肌表面進行測試，測試時室溫保持在22～28℃，由經過專業培訓的醫生和治療師進行操作；③記錄兩組治療前后三維步態時空與時相參數：步速、步頻、跨步長比率（患肢/健肢），采用Opt otrak三維運動捕捉系統（Northern Digital Inc.）進行三維步態分析，測試方式為患者聽到信號后，在監護下用自我感覺舒適的步速在指定區域向前行進5～6步，測試前練習3～5次后，采集有效測試5次，由經過專業培訓的醫生和治療師進行；④記錄不良事件發生率，主要包括暈針、拉傷、推拿意外及癥狀加重等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 12.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后運動功能、平衡功能比較

兩組治療前FMA評分及BBS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；兩組治療后FMA評分、BBS評分均高于治療前（P < 0.05），且治療后治療組FMA評分、BBS評分均高于對照組（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后sEMG比較

兩組治療前sEMG比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組治療后股四頭肌、脛骨前肌與腓腸肌的iEMG較治療前增加，RMS較治療前降低（P < 0.05）；治療后，治療組四頭肌、脛骨前肌與腓腸肌的iEMG高于對照組，RMS低于對照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后三維步態時空與時相參數比較

兩組治療前三維步態時空與時相參數比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；兩組治療后步速、步頻、跨步長比率（患肢/健肢）均高于治療前（P < 0.05），且治療后治療組步速、步頻、跨步長比率（患肢/健肢）高于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組治療期間不良事件發生率比較

治療組治療期間不良事件（均經對癥處理后緩解）發生率低于對照組（P < 0.05）。見表4。

3 討論

近年來腦卒中發病率正呈逐年增長趨勢，大部分患者在發病后均會發生運動、感覺、神經等方面的障礙，尤其是運動功能障礙最為明顯，其中偏癱是腦卒中后患者出現的軀體運動功能障礙，及時進行康復訓練是改善其預后關鍵，而單純采用西醫治療或常規康復訓練療效欠佳[9-10]。Fritz等[11]研究結果表明，強化運動訓練在慢性神經系統疾病患者的步態、平衡功能及運動功能方面是一種可行的康復方法，且訓練效果可在訓練結束后持續一段時間，可見康復運動訓練在提升腦卒中偏癱患者預后方面有一定應用價值。心理神經肌肉理論認為，腦卒中患者盡管存在身體功能障礙，但運動“流程圖”可能仍保存完整或部分存在，因此腦卒中患者可應用運動想象部分活化損傷的運動網絡[12-13]。運動想象時雖然沒有明顯身體動作，但想象時腦部生理變化、腦電波活動通路、區域與實際動作時大部分相似，或重疊在實際動作時的動作表征系統，運動想象不僅可改善腦卒中患者運動功能，同時作為激活運動網絡的一種手段，適用于腦卒中的任何階段，并且此療法不依賴于患者的殘存功能，又與患者的主動運動密切相關，有利于腦卒中偏癱患者步態恢復[14-16]。

平衡功能異常會嚴重影響腦卒中患者站立、步行及運動能力，目前國內評價運動想象療法對腦卒中后患者運動功能障礙結局指標大多采用量表評分[17]。本研究采用FMA、BBS進行運動功能、平衡功能評定，研究結果提示治療組采用運動想象療法聯合西醫、常規康復訓練治療后，FMA評分、BBS評分明顯高于對照組，這與彭全成[18]、王盛強等[19]研究結果基本一致，因此采用運動想象療法可明顯改善腦卒中偏癱患者運動功能、平衡功能，患者在暗示語指導下，在腦中反復想象某種運動動作或運動情境，從而提高運動技能和情緒控制能力，整個訓練過程中針對患者下肢負重能力差、平衡功能低及運動模式異常等，幫助其正確糾正姿勢生物對位對線，促進下肢本體感覺恢復，提高下關節活動度，并緩解肢體痙攣，此外系統及時反饋患者站立角度、雙膝關節活動度、雙足負重能量等讓治療師實時調整，有利于提高整體療效[20]。sEMG是神經肌肉功能障礙檢測及評價的重要方法，其中iEMG可反映肌肉張力及肌力，當偏癱發生時，肌張力增加、肌力下降，RMS則可反映肌肉活動時運動單位激活的數量、每個運動單位放電大小及參與活動程度[21-22]。本次研究結果提示治療組治療后股四頭肌、脛骨前肌與腓腸肌的iEMG較對照組明顯增加，而RMS顯著下降，這與既往研究結果相似[23]，因而運動想象療法可明顯改善腦卒中偏癱患者股四頭肌、脛骨前肌與腓腸肌的肌張力、肌力，促進其功能恢復。步態分析是評價運動功能一個重要手段，相對于正常步態，腦卒中后偏癱患者步態周期時間和雙支撐時間長、步速慢、姿勢與運動不對稱，本研究結果提示治療組治療后步速、步頻、跨步長比率（患肢/健肢）高于對照組，這與朱童等[24]研究結果相似，提示運動想象療法可明顯改善腦卒中偏癱患者步行能力，可能是因為真實運動與運動想象有類似的運動神經元通路，個體中樞神經系統已存儲進行活動的運動計劃或流程圖，當實際活動涉及的運動“流程圖”與運動想象涉及的運動“流程圖”相同，則在運動想象中可能進一步完善或強化該“流程圖”，使運動想象達到與真實運動同樣的效果[25]。此外本研究也提示治療組治療期間不良事件發生率明顯低于對照組，因而運動想象療法具有一定安全性。

綜上所述，運動想象療法聯合西藥、康復訓練可提高腦卒中偏癱患者平衡功能、運動功能、步行能力，且安全性高，值得在臨床推廣應用。

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