腫瘤患者PICC置管并發上肢靜脈血栓的危險因素分析

鄭科武

[摘要] 目的 分析腫瘤患者經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）并發上肢靜脈血栓（epipod deep venous thrombosis，EDVT）的危險因素。 方法 分析我院2015年3月～2017年2月施行PICC置管的225例腫瘤患者的臨床資料，統計EDVT的發生率，探討腫瘤患者PICC置管并發EDVT的危險因素。 結果 本組225例患者中，18例發生EDVT，發生率為8.0%。單因素分析結果顯示年齡大、腫瘤分期高、置入頭靜脈、上腔靜脈上半段置管、活動時間少、APTT低、血紅蛋白低、使用硬質纖導管材料是腫瘤患者PICC置管并發EDVT的影響因素（P<0.05）。Logistic回歸分析結果顯示年齡、腫瘤分期、置入靜脈、導管位置、活動時間、APTT低、血紅蛋白低、導管材料是腫瘤患者PICC置管并發EDVT的危險因素（P<0.05）。 結論 腫瘤患者PICC置管并發EDVT的危險因素較多，針對危險因素采取預防和處理措施有助于減少血栓的形成。

[關鍵詞] PICC；腫瘤；靜脈血栓；危險因素

[中圖分類號] R473.73 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）07-0076-03

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of Peripherally Inserted Central Venous Catheter（PICC） associated epipod deep venous thrombosis（EDVT）. Methods The clinical data of 225 cancer patients who underwent PICC from March 2015 to February 2017 in our hospital were analyzed. The incidence of EDVT was calculated. The risk factors of PICC associated EDVT in cancer patients were analyzed. Results Of the 225 patients in our study， EDVT occurred in 18 patients and the incidence rate was 8.0%. The results of univariate analysis showed that old age， high tumor stage， placement of the cephalic vein， catheter at the superior vena cava half， little activity time， low APTT， low hemoglobin， the use of hard fiber catheter material were the influencing factors of PICC catheter associated EDVT in cancer patients（P<0.05）. Logistic regression analysis showed that age， tumor stage， placement of veins， catheter placement， activity time， low APTT， low hemoglobin and catheter material were the risk factors for PICC catheterization associated EDVT in cancer patients（P<0.05）. Conclusion There are many risk factors for PICC associated EDVT in cancer patients. Prevention and treatment of risk factors may help reduce the formation of thrombus.

[Key words] PICC； Cancer； Venous thrombosis； Risk factors

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）是化療患者靜脈輸液的常用裝置，具有操作簡單、并發癥少、放置時間長等優點。但PICC置管容易導致上肢深靜脈血栓形成（EDVT），栓子一旦脫落，造成肺栓塞、腦栓塞等不良事件，可對患者的生命安全造成嚴重威脅。因此，控制相關危險因素，積極預防EDVT的發生具有重要意義。本次研究就以我院2015年3月～2017年2月收治的腫瘤患者為對象，分析了PICC置管并發EDVT的危險因素，旨在為腫瘤患者PICC-EDVT的防治提供參考依據?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2017年2月于我院施行PICC置管的腫瘤患者共225例。男123例，女102例；年齡20～80歲，平均（56.4±2.8）歲；疾病類型：食管癌18例，宮頸癌26例，肺癌35例，乳腺癌67例，直腸癌79例；置管時間15～242 d，平均（127.5±12.4）d。

1.2 方法

采用美國BD公司生產的PICC（型號4F）導管，根據美國輸液護士協會（Intravenous Nurses Society，INS）擬定的PICC操作規則進行置管操作，統一應用生理鹽水作為封管液體。置管后行胸片檢查，核實導管位置，每次使用后進行脈沖式沖管，正壓封管。

1.3 EDVT診斷

采用彩色多普勒超聲進行診斷，置管1周后診斷1次，隨后每月診斷1次，拔管前進行最后一次診斷；期間出現上肢腫脹、疼痛、紅斑現象，立即進行超聲檢查。診斷標準[1]：管腔內實性回聲；管腔不能被壓癟；管腔內血流信號充盈缺損；乏氏反應減弱或消失。EDVT分級[2]：Ⅰ級：靜脈腔內有血栓形成，以孤立型為主，彩色多普勒表現（color doppler flow imaging，CDFI）顯示靜脈血流通暢，血管橫斷面狹窄1%～30%；Ⅱ級：靜脈腔內有多處血栓形成，靜脈血流較通暢，血管橫斷面狹窄31%～50%；Ⅲ級：靜脈腔內血栓形成，以融合型為主，無血流信號或部分血流信號從狹窄通道通過，血管橫斷面狹窄超過50%。

1.4 危險因素

分析腫瘤患者的臨床資料，統計置管期間EDVT的發生率，進行危險因素分析。相關危險因素包括：性別、年齡、腫瘤分期、置入靜脈、導管位置、活動時間、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）低、血紅蛋白低、導管材料、既往深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）病史等。

1.5統計學方法

采用SPSS19.0軟件包進行數據處理和分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，采用Logistic回歸分析PICC置管并發EDVT的危險因素，P<0.05為差異具有統計意義。

2 結果

2.1 EDVT發生率

本組225例患者中，18例發生EDVT，發生率為8.0%。其中，Ⅰ級9例（4.0%），Ⅱ級6例（2.7%），Ⅲ級3例（1.3%）。

2.2 單因素分析

單因素分析結果顯示：年齡大、腫瘤分期高、置入頭靜脈、上腔靜脈上半段置管、活動時間少、APTT低、血紅蛋白低、使用硬質纖導管材料是腫瘤患者PICC置管并發EDVT的影響因素（P<0.05）。見表1。

2.3 Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結果顯示年齡、腫瘤分期、置入靜脈、導管位置、活動時間、APTT低、血紅蛋白低、導管材料是腫瘤患者PICC置管并發EDVT的危險因素（P<0.05）。見表2。

3討論

PICC置管容易造成淺靜脈或深靜脈血栓形成，其中頭靜脈置管的血栓發生率高達57%?！把骶徛?、血液高凝狀態、靜脈壁損傷”是血栓形成的三大主因，靜脈血栓一旦脫落，發生肺部栓塞可嚴重威脅患者的健康及生命安全。因此，PICC置管并發血栓形成的預防和控制尤為重要。本研究中，EDVT的發生率為8.0%，與相關文獻報道的結果相近[3-4]；進一步對EDVT形成的危險因素進行分析，Logistic回歸分析結果顯示：并發EDVT的危險因素為年齡、腫瘤分期、置入靜脈、導管位置、活動時間、APTT低、血紅蛋白低、導管材料。具體分析如下：（1）年齡：不同年齡段患者血栓形成的幾率不同，年齡越大，EDVT的發生率越高，特別是老年患者靜脈血流速度緩慢，血栓預防和處理意識缺乏，更易發生靜脈血栓[5]。（2）腫瘤分期：腫瘤細胞會產生組織因子和其他促凝因子，造成血液處于凝結狀態；同時，抗凝血酶水平降低、纖溶系統能力下降也會使血液處于高凝狀態。PICC穿刺一定程度上會損傷血管，誘使血栓形成。本研究中，晚期腫瘤患者的營養不良，加之長期臥床、自主活動較少，造成血液集聚，血栓形成風險更大。（3）置入靜脈：貴要靜脈和頭靜脈是PICC置入的主要途徑，貴要靜脈的管徑粗，靜脈瓣較少，便于PICC穿刺；而頭靜脈管腔由下向上逐漸變細，置管難度較大[6-7]。所以，頭靜脈PICC置管并發EDVT的幾率大于貴要靜脈PICC置管，此次經Logistic回歸分析得以驗證。（4）導管位置：有研究認為[8]經外周靜脈穿刺是置管的最佳位置，導管末端位于上腔靜脈中下1/3處、右心房與上腔靜脈交匯處以上3～4 cm的位置有著豐富血流量，便于藥物和液體迅速稀釋及注入，可有效避免不良反應的發生。本研究中，導管位置的不同與靜脈血栓的形成有著密切關系，上腔靜脈位置、血液流速、血管粗細均是影響靜脈血栓形成的重要原因。（5）導管材料：本次研究發現，硬質纖導管的血栓發生率高，與軟硅膠管比較差異顯著（P<0.05），說明不同導管材質也會影響血栓形成。合適的導管材料可以避免非正常拔管現象的發生，不同導管材質在使用效果上存在一定差異[9-11]。（6）其他原因：PICC置管并發EDVT的危險因素還包括APTT低、血紅蛋白含量少、活動時間短等，老年患者的機體功能逐漸退化，血管彈性變差，紅細胞變形能力下降，血液黏滯度升高，容易因血液凝固導致血栓形成；腫瘤病灶同時也具有促使血液黏稠的作用，加之患者運動量少，穿刺造成血管壁損傷，更容易導致血栓發生[12-15]。本研究中，危險因素分析提示血紅蛋白含量少、APTT水平低、活動時間短均是EDVT的發生原因。根據患者PICC置管并發EDVT的危險因素，本研究建議應加強預防血栓形成的護理措施，主要從如下幾個方面進行干預：首先進行合理運動，家屬進行陪護，并對患側的肢體溫度、顏色、動脈搏動情況進行監測；其次合理進行溶栓和抗凝治療，溶栓抗凝期間觀察生命體征變化，避免不良反應發生；最后緩解患者的心理壓力，加強飲食護理。此外，注意無菌操作，以免繼發感染，進一步減少人為因素造成的血栓發生；護士需要準確掌握患者血管的實際情況，選擇合適的血管進行穿刺，加強置管后的健康教育和肢體觀察，對血栓的發生進行預防和控制。

綜上所述，年齡大、腫瘤晚期、頭靜脈穿刺、上腔靜脈上半段置管、活動時間少、APTT低、血紅蛋白低、使用硬質纖導管材料是PICC-EDVT發生的危險因素，應引起高度重視，以便采取措施進行預防和控制。

[參考文獻]

[1] 柳冬梅.個體化護理在腫瘤PICC置管患者中的應用[J].中國衛生產業，2016，13（16）：52-53.

[2] Dan eman N，Downing M，Zagorski，et al.How long should peripherally inserted central catheterization be delayed in the context of recently documented bloodstream infection？[J].Journal of Vascular and Interventional Radiology：JVIR，2012，23（1）：123-125.

[3] 饒學燕，鄭紅彬，萬雪梅，等.個體化護理干預在腫瘤PICC置管患者中的應用[J].中國煤炭工業醫學雜志，2015，18（12）：2106-2110.

[4] 張義玲，趙春麗，劉均娥，等.北京市某三甲醫院腫瘤患者對PICC相關知識認知度現狀調查[J].齊魯護理雜志，2013，19（17）：16-18.

[5] 韓潔.個體化護理干預在腫瘤PICC置管患者中的應用觀察[J].中國繼續醫學教育，2016，8（23）：243-244，245.

[6] Konstantinou E，Stafylarakis E，Kapritsou M，et al.Greece reports prototype intervention with first peripherally inserted central catheter：Case report and literature review[J].Journal of vascular nursing：Official Publication of the Society for Peripheral Vascular Nursing，2012，30（3）：88-93.

[7] 朱后妹，陸燕瓊.乳腺癌患者PICC置管后的感受與需求調查[J].齊齊哈爾醫學院學報，2011，32（14）：2337-2338.

[8] 王玲，姜琦，劉秀清，等.乳腺腫瘤患者PICC置管的護理及自我安全管理[J].吉林醫學，2010，31（26）：4526-4527.

[9] 余春華，李俊英，符琰，等.PICC專職化管理在導管質量控制中的作用[J].護士進修雜志，2013，28（5）：412-414.

[10] 鄧秀云，黃子珍，唐玉芳，等.腫瘤化療患者PICC置管后靜脈血栓形成的危險因素分析及護理干預[J].國際護理學雜志，2013，32（4）：894-896.

[11] 符琰，余春華，湯輝，等.惡性腫瘤患者PICC相關性靜脈血栓的臨床分析[J].四川醫學，2014，35（1）：94-96.

[12] 于瑞，陳利芬.腫瘤患者PICC導管相關靜脈血栓形成影響因素Meta分析[J].中國護理管理，2016，16（6）：738-742，743.

[13] 裴曉娟，沈年華.腫瘤患者PICC導管相關性血栓發生因素分析及護理對策[J].世界臨床醫學，2017，11（17）：71-72.

[14] 張麗，陸箴琦，陸海燕，等.腫瘤患者PICC導管相關性血栓形成的相關因素分析[J].護理學雜志，2017，32（14）：51-55.

[15] 劉艷慧，張茵，翟亞平，等.血液腫瘤患者PICC相關性靜脈血栓臨床分析[J].血栓與止血學，2016，22（4）：433-435.

（收稿日期：2017-12-20）