慢性鼻竇炎患者睡眠障礙的影響因素及護理對策

陳靜 雷薇薇 華清泉

[摘要] 睡眠障礙是慢性鼻竇炎患者常見的并發癥之一，其發病率高，并影響慢性鼻竇炎患者的治療和康復進程。慢性鼻竇炎患者睡眠障礙發病的危險因素主要包括炎性因子、疾病癥狀、心理焦慮抑郁、外界環境等。本文主要從慢性鼻竇炎患者睡眠障礙的影響因素及睡眠護理干預策略等方面進行綜述，從而為臨床護理人員提供理論支持及實踐參考。

[關鍵詞] 慢性鼻竇炎；睡眠障礙；影響因素；綜述

[中圖分類號] R473.76 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（b）-0140-05

[Abstract] Sleep disorder is one of the common complications for patients with chronic sinusitis， which has high morbidity and affects the treatment and rehabilitation process of the patients. The mainly risk factors for the onset of sleep disorders in patients with chronic sinusitis include inflammatory factors， disease symptoms， psychological problems and external environment. This paper reviewed the influence factors and summarized the nursing intervention of sleep disorders， so as to provide theoretical supports and practical references for the nursing of patients with chronic rhinosinusitis.

[Key words] Chronic rhinosinusitis； Sleep disorder； Influence factors； Review

慢性鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻咽喉頭頸外科最常見的慢性疾病之一，大多數的指南定義CRS特征為鼻腔或鼻竇的炎癥持續至少是8～12周，相關癥狀持續至少2周，如伴鼻阻塞、鼻分泌物、面部疼痛、嗅覺減退或喪失等，鼻內鏡或相關的CT掃描證實疾病。有流行病學研究顯示，CRS患病率高達10%～15%，并且由于炎癥的惡化、感染的擴散、疾病的遷延不愈及并發癥等因素導致CRS患者生活質量明顯降低，給家庭和社會帶來沉重負擔[1-2]。已有研究證實，CRS患者的睡眠障礙發病率較普通人群高，且其睡眠質量與疾病嚴重性、生活質量密切相關[3]。目前已有較多研究探討影響CRS患者生活質量的危險因素，但關于CRS患者睡眠質量下降的病因及病理生理學機制的研究較少，在臨床工作中，對于CRS患者睡眠質量的評估與干預也并未得到充分的重視。本文主要對慢性鼻竇炎患者發生睡眠障礙的原因進行歸納綜述，并結合臨床護理經驗，以期為慢性鼻竇炎伴睡眠障礙患者后期進一步的研究及臨床護理工作提供一定的思路。現報道如下：

1 慢性鼻竇炎患者睡眠障礙的影響因素

1.1 炎性因子

CRS是由變態反應、真菌、細菌超抗原、解剖異常等多因素導致的，由免疫活性細胞及其釋放的多種細胞因子相互作用而引起的一種持續性炎性反應性疾病。鼻腔的黏膜纖毛、黏液及細胞上皮等天然的屏障被破壞，上皮細胞在固有免疫及適應性免疫應答中的作用減弱或消失均可導致炎癥性疾病的發生，且炎癥性疾病參與并影響CRS患者睡眠發生的病理生理學過程。Krouse等[4]的研究發現，化學免疫介質如組胺和細胞因子直接影響中樞神經系統功能紊亂，導致失眠、日間疲勞或嗜睡的發生率增高，另外，高濃度的白介素-1β、白介素-4、白介素-10及腫瘤壞死因子α可能通過影響正常睡眠過程中的非快速動眼時相而導致睡眠質量下降。Bscke等[5]對伴有鼻息肉CRS患者的研究中發現，Wnt信號通路在慢性鼻竇炎黏膜炎癥發生發展及上皮重塑過程中發揮重要作用。不僅如此，有學者在對CRS患者炎性因子的研究中發現，白介素-1α、白介素-2、白介素-15、白介素-18、酸性成纖維細胞生長因子、神經生長因子、腫瘤壞死因子β、干擾素、表皮生長因子及腦源性神經營養因子等均會影響CRS患者睡眠時相而導致睡眠質量降低[6]。這些研究同時還提示，積極進行疾病炎癥成分的調節或許可以改善CRS患者的睡眠質量。

1.2 慢性鼻竇炎疾病癥狀

炎癥變態反應是CRS重要的病因或誘因，也是造成疾病延續性及反復性的主要原因。局部炎性因子的刺激，可使患者鼻黏膜發生腫脹從而引起局部組織缺氧，壓迫分布于該區域的三叉神經末梢，可引起患者鼻額部疼痛和間斷性頭痛。另外，CRS患者鼻黏膜持續的炎癥刺激可導致鼻息肉的發生，嚴重影響鼻腔通氣功能，從而增加病情的嚴重性和復雜性。Ando等[7]對572例CRS患者睡眠障礙的研究發現，鼻塞、流鼻涕、頭面部脹痛、咳嗽、合并鼻息肉或過敏性鼻炎是影響CRS患者睡眠障礙發病的獨立危險因素，其中，鼻塞癥狀因可能會引起或加重患者打鼾、呼吸暫停、微覺醒狀態而成為導致睡眠質量降低的一個重要風險因素。Hoehle等[8]在研究中發現，CRS患者癥狀中最顯著的是面部疼痛及與睡眠障礙相關的癥狀，其潛在的病理生理機制可能會在不同程度上影響CRS患者健康相關的生活質量。

鼻塞與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥（OSAS）有關。即使在普通人群中，OSAS發病率也較高。有研究發現，普通健康人群男性發病率約15%～30%，女性患者發病率低于男性，為5%～15%[9]。OSAS是患者在夜間睡眠中出現上氣道局部狹窄或阻塞而導致氣流不能通過或通過氣流量減少，使人體的攝氧量不足而出現一系列病理生理變化的疾病。而CRS患者因鼻腔、鼻竇黏膜水腫、血痂及鼻腔分泌物增加，均可導致鼻腔通氣性較差，OSAS患病率更高。最新研究發現，CRS患者中OSAS的患病率為64.7%，但是目前沒有足夠證據證實OSAS的發生與鼻竇炎的嚴重程度呈線性相關[10]。另外，部分患者因鼻塞而需張口呼吸，也會導致患者口干進而影響睡眠質量。

1.3 心理焦慮、抑郁

CRS患者由于疾病病程較長以及家庭社會因素，包括長期疾病治療造成的經濟壓力的增大、因疾病影響正常休息及工作、患者自我認識的不充分、家庭成員的焦慮等，這些都可以直接或間接導致CRS患者心理障礙和睡眠障礙的發生[11]。Schlosser等[12]研究發現，CRS患者抑郁癥的患病率為31%，顯著高于健康對照組抑郁癥的患病率（14.8%），而目前已有共識，患者心理抑郁的出現會嚴重影響患者睡眠質量。Cox等[13]研究發現，在CRS患者中，抑郁癥、疼痛與睡眠障礙呈正相關關系，且在沒有抑郁癥的情況下，未觀察到疼痛與睡眠障礙之間存在顯著相關性，這表明抑郁癥在這種相互作用中起著關鍵作用。CRS患者的抑郁狀態可導致患者睡眠質量的下降，因此，及時關注患者心理健康，預防焦慮抑郁等不良情緒的發生對于改善CRS患者睡眠障礙具有重要作用[14]。

1.4 各種診治手段對睡眠的影響

除了CRS疾病本身因素外，一些醫源性行為也可能會影響CRS患者睡眠質量。例如，糖皮質激素的使用在部分患者中可出現精神興奮的副作用，尤其是在激素用量較大的患者或需要夜間服用藥物的患者中睡眠質量較差表現更為明顯。另外，不容忽視的是，長期服用助眠藥的患者更容易對藥物產生依賴性，出現戒斷反應或藥物不良反應，并最終導致CRS患者睡眠障礙的發生。

另外，對CRS伴有鼻息肉患者進行傳統手術治療往往創傷大，愈合時間長。現代醫學診療技術的進步使微創手術應用廣泛，一部分患有CRS的患者因藥物治療效果不佳或者并發癥嚴重，而需要鼻內鏡手術的治療。一項針對261例加拿大CRS并行鼻內鏡手術的患者進行心理分析的研究結果顯示[15]，在等待鼻內鏡手術的過程中，大約有20%的患者臨床表現為顯著性抑郁，進而影響睡眠質量。因此，在臨床診治過程中，醫護人員不僅要注重于疾病治愈率，同時要關注疾病相關不良反應的發生，從而在多角度多層次維護患者健康。

1.5 外界環境及其他因素

一部分患者在心理上承受的痛苦會導致其在短時間內更難以適應周圍睡眠環境的改變，這成為環境因素中影響CRS患者睡眠質量的主要原因。而且存在睡眠障礙的患者對于聲音及光線會更加敏感，病房內陪護人員的說話聲、走動聲、監護儀器運轉聲以及工作人員開關門聲音和走廊燈光等均會是引起患者失眠的原因。周圍睡眠環境的改變導致患者睡眠障礙，更易引起患者焦躁情緒，從而形成惡性循環。另外，CRS的醫療費用被認為是一個社會經濟負擔，它不僅包括對于疾病的醫療管理成本（藥物治療、醫生的訪問、手術），也包括社會成本（醫療保健系統）和經濟損失（缺勤導致工作效率下降），Deconde等[16]研究發現，每年因CRS治療的個人醫療費用達10077美元，如果患者的病情需要手術治療，醫療花費會更高。CRS因病程較長，醫療費用較高，社會經濟壓力較大而使患者更易產生煩躁抑郁情緒，進而影響睡眠質量。患者家庭收入低已成為影響CRS患者睡眠質量的危險因素。另外，Alt等[3]對CRS睡眠情況分析發現，性別及煙草的長期使用也是影響CRS患者睡眠質量的重要因素。其中，女性較男性患者更易出現睡眠障礙，且吸煙者夜間低通氣指數明顯高于不吸煙的人群，且隨著煙齡的增加，夜間低通氣指數逐漸增高。煙草的長期使用還可因導致失眠、白日嗜睡等不適，從而降低睡眠質量。但目前大量研究發現，經藥物或者手術積極治療原發病后，可明顯改善CRS患者的睡眠狀況[17]。

2 慢性鼻竇炎患者睡眠障礙的護理對策

2.1 對患者行疾病相關知識健康宣教

針對患者個體進行健康行為宣教，讓患者正確掌握對疾病及治療的認識，減輕CRS患者的負面情緒，緩解其壓力可以有效提高CRS患者的睡眠質量。建立規范合理的健康教育，能夠促使CRS患者遵醫囑科學用藥、科學飲食，而科學合理的治療行為不僅可促進疾病早日康復，還可以增強CRS患者術后的機體抵抗力[18]。另外，告知患者用生理鹽水清洗鼻腔鼻竇及擤鼻的正確方法，交待外出戴口罩等注意事項。個性化健康宣教能夠減輕患者的軀體疼痛，緩解心理壓力，使其盡快恢復生理功能及社交功能，從而提高CRS患者睡眠質量，改善行為干預的依從性和遠期效果。

2.2 生理舒適護理

CRS的一般治療中，抗生素、糖皮質激素及黏液促排劑的使用，鼻腔沖洗以及中藥治療等可有效減輕患者鼻塞、炎癥、疼痛等癥狀。另外，取半臥位可有利于鼻部靜脈回流及滲出液的引流，減輕鼻部及眼眶周圍組織水腫，從而改善CRS患者的臨床癥狀。對于睡眠過程中患者因呼吸受阻而張口呼吸造成口干等不適，可給予持續低流量吸氧，另外用雙層濕紗布覆蓋患者口部，嘴唇涂潤唇膏或石蠟油，囑病人多次少量喝水，保持患者唇部及口腔黏膜的濕潤，同時給予超聲霧化吸入，2次/d，可有效改善患者口干癥狀。

2.3 心理舒適護理

CRS病程長，病情易反復波動，做好心理護理則有利于患者病情的康復。醫護人員要向患者介紹疾病的發展過程、治療方法及轉歸，取得患者及家庭治愈疾病的耐心，緩解心理焦躁情緒，避免焦慮抑郁等心理障礙的發生。對于伴有高危因素的患者更應該做全面評估，增加關注度，有針對性地加強心理護理。另外，注意維持白天的舒緩活動，減少白天休息睡眠時間，并教會患者及其家屬白天利用聽音樂和觀看感興趣的電視、電影節目等方法來減少白天的睡眠時間。臨床醫護人員在關注重要的生化指標的同時也應該重視評估患者的心理情況，及時實行心理干預，有針對性地疏導患者不良情緒，必要時可使用藥物加以控制，從而改善患者心理狀態，提高CRS患者睡眠質量。

2.4 環境舒適護理

維護并保持病房內安靜，夜晚避免強光或強聲刺激，減少病房陪護人員并減少其來回走動的次數，盡量減少夜間不必要的治療和護理，將綜合護理干預措施應用于CRS患者的護理中在一定程度上可以提高患者睡眠質量。在常規護理中強化環境教育，有利于使傳統的被動護理轉化為更有利的主動護理，使患者及其家屬主動參與到疾病治療進程中。同時，增加護患交流，形成良好的護患關系，提高患者依從性，從而提高護理工作的質量與效率。

2.5 睡眠障礙的評估護理

良好的睡眠對于維持機體正常的生理活動，恢復機體免疫功能具有重要的作用。睡眠質量降低是指睡眠的質、量的降低或時序的變化而對日常活動造成不利的影響[19]。醫護人員對患者進行入院評估時，應及時詢問睡眠史，應了解其有無睡眠障礙史、有無藥物依賴、每日睡眠時間、夜間醒來次數等。對于有睡眠障礙病史者更應重視其主訴，且護士在早晨日常巡視時可引導患者評價自身夜間睡眠情況。可采用匹茲堡睡眠質量指數量表評價患者睡眠質量，國內外的相關研究已證實PSQI量表具有較好的評估睡眠質量的信度和效度，臨床重復性較好，且適用于國內人群[20-21]。評價睡眠障礙的量表較多，其中，Epworth 嗜睡量表常用于睡眠呼吸暫停綜合征及嗜睡發作的篩查；阿森斯失眠量表及失眠嚴重指數量表主要評估過去一段時間內患者主觀失眠的嚴重程度；里茲睡眠評估問卷主要用于評估前一晚的睡眠情況；一般睡眠障礙量表評分方法簡單、測試時間間隔較短，但其信、效度尚需進一步研究[22]。另外，專業睡眠記錄設備可以提供多導睡眠監測圖的數據，根據睡眠進程、睡眠期的異常腦電、呼吸和心血管功能等作出客觀準確的睡眠質量評價。

2.6 針對性治療護理

目前已有研究發現，糖皮質激素已經被證明可以通過減少日間睡眠、緩解困倦和疲勞、顯著降低呼吸暫停低通氣指數等方面改善患者主觀的睡眠質量，但對于改善患者客觀睡眠質量及慢性疲勞綜合癥中的白日嗜睡癥狀，尚未發現明顯療效[23]。對于規范藥物治療無效或有并發癥的CRS患者，尤其是伴有鼻息肉的患者，行及時有效的鼻內鏡手術可明顯改善患者睡眠和生活質量[24-25]。目前尚未發現有使用免疫調節藥物對CRS伴嚴重睡眠障礙患者進行治療，嘗試使用免疫調節來針對性控制炎癥發展可能成為一個新的治療方法。CRS治療的目的是達到和維持臨床緩解，避免并發癥。不可否認，合理的護理干預可以有效降低患者不良情緒的發生，提高CRS患者的治療效果，增加患者滿意度[26-27]。

綜上所述，CRS患者的睡眠障礙與其疾病本身及生活質量相關，且CRS患者睡眠障礙的發生是由多因素導致的。從病理生理的角度來看，這些因素包括鼻塞、疼痛等疾病癥狀，焦慮抑郁等心理疾病，直接神經信號或全身、局部的促炎性細胞因子發出的神經免疫信號等。在人口社會學等外界因素方面，主要體現在診療過程中的藥物作用、家庭成員的支持照顧或睡眠環境的改變等。CRS患者睡眠質量的影響是一個復雜的多因素的過程，需要進一步地研究探索共病條件的相互作用，而對因護理則是最有效的護理措施。加強患者的疾病相關知識健康宣教，完善患者生理、心理、環境舒適護理，注重患者睡眠質量的評估等，均可在一定程度上提高健康管理水平。因此，醫護人員應在積極治療原發病的同時，認真分析CRS患者睡眠障礙原因，提供針對性診療方案，注重細節護理，從而為患者提供細致有效的護理服務，提高患者睡眠質量。

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