臨床藥師對手足口病患兒的藥學服務

劉瓊

手足口病是由腸道病毒［以柯薩奇病毒A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見］引起的急性傳染病,多發生于學齡前兒童, 尤以＜3歲年齡組發病率最高。患兒和隱性感染者均為傳染源, 主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數病例可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等, 多由EV71感染引起, 致死原因主要為腦干腦炎及神經源性肺水腫［1］。小兒病情變化快, 依從性差,再加上小兒用藥種類繁多, 臨床上治療手足口病時聯合用藥比較普遍。為了確保臨床用藥的正確、合理, 減少不良反應,從2016年2月開始, 本科派出2名臨床藥師負責患兒的用藥指導和藥物不良反應監測, 干預手足口病患兒的臨床用藥,多種形式的藥學服務, 得到了醫護人員和患兒的認可。現將具體工作模式和用藥情況分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取本院2016年2月～2017年10月住院的160例手足口病患兒, 其中男86例, 女74例；年齡5個月～8歲1個月, 平均年齡26.8個月, 其中0～3歲102例,＞3歲58例；住院時間2～16 d。隨機抽取的所有病例均符合小兒手足口病診斷標準, 同時排除丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹等疾病。

1.2 診斷標準 根據衛生部(現衛計委)發布的《手足口病診療指南(2010年版)》［2］中的診斷標準制定。

1.2.1 臨床診斷 ①在流行季節發病, 常見于學齡前兒童,嬰幼兒多見；②發熱伴手、足、口、臀部皮疹, 部分病例可無發熱。極少數重癥病例皮疹不典型, 臨床診斷困難, 需結合病原學或血清學檢查做出診斷。無皮疹病例, 臨床不宜診斷為手足口病。

1.2.2 確診標準 臨床診斷病例具有下列之一者即可確診：①腸道病毒(CoxA16、EV71等)特異性核酸檢測陽性；②分離出腸道病毒, 并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒；③急性期與恢復期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有＞4倍的升高。

1.3 方法 分析160例患兒的抗病毒藥物、抗菌藥物及對癥治療藥物使用情況, 并統計治療結果。

2 結果

2.1 抗病毒藥物使用情況 160例患兒抗病毒藥物以注射用炎琥寧占比最大, 為65.63%, 其他依次為注射用阿昔洛韋(51.25%)、利巴韋林注射液(35.00%)、喜炎平注射液(17.50%)、注射用更昔洛韋(1.25%)。見表1。

表1 抗病毒藥物使用情況(n, %, n=160)

2.2 抗菌藥物使用情況 160例患兒的抗菌藥物使用占比最大的為注射用頭孢他啶(11.25%), 其次依次為注射用頭孢甲肟、克林霉素注射液、注射用阿奇霉素及注射用頭孢拉定、注射用氨芐西林。見表2。

表2 抗菌藥物使用情況(n, %, n=160)

2.3 對癥治療藥物使用情況 160例患兒的對癥治療藥物使用占比最大的是含酚爐甘石洗劑(97.50%), 其次為開喉劍噴霧劑(兒童型, 92.50%)。見表3。

表3 對癥治療藥物使用情況(n, %, n=160)

2.4 治療效果 160例患兒的平均癥狀改善天數為4.80 d,平均住院天數為6.80 d, 依從性為85.63%, 滿意度為95.00%,不良反應發生率為25.00%, 抗菌藥物使用率為36.25%。見表4。

表4 160例患兒治療效果

3 討論

手足口病是由腸道病毒引起的傳染病, 治療重點采用抗病毒藥物。在應用中發現, 阿昔洛韋抗病毒譜廣, 對腸道病毒有較強的抑制作用和高度選擇性, 療效優于利巴韋林, 利巴韋林雖價格低廉, 但因其不良反應較多, 使用受到一定限制, 另外聯合用藥療效優于單一使用一種抗病毒藥物, 聯合用藥以炎琥寧與利巴韋林合用或喜炎平與阿昔洛韋使用較常見。炎琥寧和喜炎平的主要成分系植物穿心蓮提取物, 現代藥理學研究證實, 該藥物在鎮痛、清熱解毒、抗感染和抗炎上具有顯著的效果, 其次, 該藥物還能在一定程度上提升使用者機體的體液免疫功能［3］。兩個品種均屬于中藥注射劑,在使用時應提醒護士重視含中藥成分注射液的過敏反應, 可表現為皮疹、瘙癢、斑丘疹, 嚴重甚至呼吸困難、水腫、過敏性休克, 多在首次用藥出現。在使用過程中如有發熱、氣短現象, 應立即停止用藥。另外, 要仔細觀察注射部位是否有炎癥或靜脈炎, 如發生紅、腫、痛等現象應及時更換注射部位, 以免引起靜脈炎。

對合并支氣管炎、腦炎、肺炎等感染者應全部使用抗菌藥物。本院小兒手足口病的抗菌藥物使用率為36.25%。主要是因為病程發展較快, 合并感染較重, 第三代頭孢菌素類的使用率最高, 主要是考慮到小兒的腎臟功能未發育完全, 使用對腎功能損害較小的第三代頭孢菌素最多, 相對較安全［4］,阿奇霉素的使用主要是針對青霉素和頭孢類過敏的患兒, 克林霉素主要是針對懷疑有厭氧菌感染的情況, 臨床藥師一直在提醒護理人員留意大便次數、顏色和形狀, 注意防范克林霉素引起的偽膜性腸炎。經藥師提醒, 炎琥寧不能與氨基糖苷類配合, 且氨基糖苷類具有耳、腎毒性, 所以不推薦使用。本院仍存在抗菌藥物濫用的不合理用藥情況, 但和藥師干預前相比, 還是有很大的改觀, 要真正做到合理使用抗菌藥物,還需要從用藥習慣上不斷改變觀念, 另外本院的耐藥菌監測結果顯示, 很多的細菌對青霉素類的耐藥程度均已＞65%, 所以在臨床選用藥物時, 青霉素藥物應用很少。

目前, 在臨床上還沒有對手足口病治療的特效藥物, 常用的治療方法為甘露醇、糖皮質激素及丙種球蛋白等［5］。對于重癥病例發生的神經系統受累, 控制顱內高壓主要使用甘露醇和甘油果糖, 兩者各有利弊。甘露醇是單糖, 在體內不被吸收, 絕大多數以原形從腎臟排出, 是滲透性利尿劑。降顱壓速度快, 緊急需要降顱壓的情況使用。 甘油果糖為高滲性脫水藥, 為一種復方制劑, 與甘露醇相比, 本藥起效慢, 但作用時間長, 無反跳現象, 不增加腎臟負擔, 一般無腎臟損傷作用, 可以與甘露醇交替使用。甘油果糖適用于有心功能障礙不能耐受快速靜脈輸注甘露醇、伴有腎功能損害、不需要立即獲得降顱壓挽救患兒生命的緊急效果。免疫球蛋白主要是為了提高機體免疫力, 干擾素還有抗病毒蛋白的作用,干擾素和炎琥寧聯合應用在手足口病治療中具有十分顯著的效果, 可有效緩解其臨床癥狀［6］。對于病毒感染的患兒, 一般不建議采用糖皮質激素治療；重癥手足口病患兒在酌情應用糖皮質激素時, 應注意糖皮質激素的不良反應, 若用藥劑量和停藥時間把握不準, 會造成病情反復甚至加重, 應嚴格遵循早期、足量、遞減的原則［7］。開喉劍噴霧劑可以緩解口腔皰疹、咽炎引起的疼痛、不適；含酚爐甘石洗劑是本院的自制制劑, 具有收斂和保護皮膚的作用, 使用前注意搖勻后外涂皮膚, 但涂抹時應注意皮膚有破損不能使用。

手足口病四季均可發病, 一般預后良好, 每年從4月起,手足口病發病數逐漸上升, 每年4～7月、10～12月為手足口病的高發季節, 其中＜5歲兒童發病數占病例總數＞90%。對這類患兒年齡較小, 機體自身調節功能和生理功能尚未發育完全, 對藥物反應性高, 所以在治療和用藥上既要注意療效,更要注意藥物易導致的不良反應［8］。臨床藥師在藥學服務過程中, 與醫生一起參與用藥方案的制定, 為典型病例建立藥歷, 對用藥情況和療效進行回顧性分析, 并充分考慮患兒的個體差異, 積極參與制訂患兒個體化給藥方案, 加強藥物服用指導, 開展藥物咨詢和健康防治知識的宣傳, 從而提高治療效果, 縮短住院天數, 減少藥物不良反應, 提高患兒的服藥依從性和用藥質量, 同時也能提升藥師的地位。

［1］ 張傳香, 蔣志平, 湯塵塵, 等.我院小兒手足口病用藥情況調查分析.兒科藥學雜志, 2015, 21(5):41-43.

［2］ 陳炎, 陳亞蓓, 陶榮芳.手足口病診療指南(2010年版)解讀.世界感染雜志, 2010, 30(3):104-108.

［3］ 李正然, 莫慶儀, 梁展圖, 等.糖皮質激素治療重癥手足口病的臨床療效觀察.中外醫療, 2014, 33(6):117-118.

［4］ 黃光英, 王敏, 錢青.我院門急診兒科2013年處方點評與分析.中國藥房, 2015, 26(8):1039-1041.

［5］ 張若鐳.炎琥寧聯合康復新液治療小兒手足口病的應用效果.當代醫學, 2017, 23(32):95.

［6］ 范磊, 陳海燕.我院門診手足口病患兒治療藥物使用分析.中國藥房, 2016, 27(11):1469-1470.

［7］ 嚴飛飛, 賈圓圓, 何曉娜.干擾素聯合炎琥寧治療小兒手足口病效果觀察.白求恩醫學雜志, 2017, 15(1):92-93.

［8］ 楊鐵鳳, 靳蕊梅, 何永寶.臨床藥師對手足口病患兒提供用藥指導.基層醫學論壇, 2015(s1):83-84.