正反饋閉環管理系統在跨專業急救團隊培訓中的應用＊

李雁平 金鳳娟 高 潔 李 彤 田 麗 吳霄迪 陳 宏

（天津市第三中心醫院,天津 300170）

在搶救心臟驟停患者時，醫護人員通常需要同時進行多項干預措施，多數的急救團隊需要多名跨專業人員共同努力，成功的團隊不僅擁有醫學專科醫生和精通復蘇技能的人員，還需要有有效的溝通和團隊的調動，高效的團隊合作在實現合理分工的同時也將提高搶救成功率。跨專業醫療團隊指至少兩個醫療保健專業人員為了共同的目標一起工作，有效的團隊合作能提高服務質量，減少醫療差錯和醫療保健專業人員間的沖突，影響患者滿意度和工作人員滿意度[1]，《2015美國心臟協會心肺復蘇及心血管急救指南》[2]也建議醫務人員應以團隊形式實施心肺復蘇，快速反應小組 （RRT）或緊急醫療團隊（MET）系統能夠有效減少心臟驟停的發生，尤其在普通病房效果明顯。為了達到這一醫學目標，要進行跨專業教育（Interprofessional Education，IPE），它是指源于合作學習策略，將社會心理學中合作原理納入教學實踐，采用兩個或多個不同專業的人員共同分享學習方式實施的一種教育方式[3]。在國外IPE開展較成熟，教學方式也靈活多樣，但國內相關報道尚少[4]，有學者進行住院醫師與護士、藥師等的跨專業培訓，認為有助于提升學生對專業身份的自信，更有利于臨床工作的深入[5]。而正反饋閉環管理系統理論(Positive Feedback Closed-Loop Management System，PFS)，是自然科學與社會科學相結合過程中產生的新觀念、新方法和新理論，其核心是通過導入員工激勵經營者機制，將開放式管理系統轉變為正反饋閉環管理系統，通過改善管理系統的功能，提高效率和效益，使系統本身產生強大的自激力，促進企業或系統良性的發展[6-8]。我院采用PFS對醫護人員進行跨專業急救團隊培訓，注重結果反饋和整改措施跟蹤，在培訓過程中形成分析-反饋-整改-再反饋的正反饋閉環管理系統機制，取得了顯著成效。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇在天津市某三甲醫院臨床技能實訓中心培訓的醫護人員共200名，按培訓順序單號為觀察組，雙號為對照組，每組各100名，分期分批進行急救團隊情景模擬培訓，其中醫生138名，護理人員62名；男99名，女101名；年齡26～47歲。入選標準：醫療或護理專業本科以上，從事臨床科室工作1年以上，自愿參加本次培訓者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 培訓案例設計：由具有美國心臟協會（AHA）高級心血管生命支持課程導師資格的教師擔任指導工作，并根據常見搶救病種設計病例，包括心絞痛、心肌梗塞、肺栓塞、各種心律失常導致的心臟驟停等，使用高級模擬人進行設置具體病例程序，模擬搶救情景進行相應搶救措施、藥物等，確定相應的最佳治療護理措施，制定相應操作流程，并將操作流程、注意事項、視頻、課前測試題等資料上傳到網上，進行翻轉課堂學習[7]，每位學員提前預習案例，并通過課前測試方能參加面授學習。上課時6～7名學員為一組進行模擬培訓，每組均有醫生和護士，指導教師介紹課程內容、流程講解、相關要求及注意事項，引導學員觀看微課程、技能練習、情景模擬演練及考核。

在培訓過程中正反饋閉環管理系統理論的應用：在情景模擬搶救訓練中由每一位學員輪流擔當組長，帶領團隊進行不同場景的模擬搶救配合，負責指揮組員進行分工及配合搶救工作，要表現出有效管理患者和整個團隊的能力，而其他組員在配合的過程中必須表現出在其職責范圍內的關鍵技能熟練掌握與其余組員配合默契。每輪病例結束后進行結構性匯總并給出建設性干預，肯定正確的環節，分析不滿意環節，查找原因，提出整改方法，在下一輪病例團隊配合中追蹤效果觀察，使團隊成員之間產生強大的凝聚力與自激力，形成分析-反饋-整改-再反饋的正反饋閉環管理系統，每一輪演練都比上一輪要提高，各種急救情景配合也更熟練更默契。

1.2.2 對照組 采用理論知識課堂講授，技能操作培訓及開放實訓教室自主練習的傳統教學方式。教師在課堂教授各種急救病例及治療處理流程的理論知識，操作技能進行示教、學員回示及分組練習，搶救團隊6～7人一組開放練習，教師巡視指導。

1.2.3 培訓效果評價 滿意率測評：培訓結束后，由學員對自己在急救團隊模擬演練中的表現進行滿意率測評，對于滿意和不滿意的具體方面進行描述。急救團隊模擬演練考核：每名學員從全部病例中隨機抽取一個病例進行搶救組長角色演練，考核技術技能及非技術技能，技術技能包括：心肺復蘇、氣道管理、同步/非同步電除顫、急救藥物的應用、搶救記錄等；非技術技能包括：閉環式溝通、角色責任明確、明確的信息傳達與分享、了解專業限制并善于請求幫助、結構性總結與建設性干預等，每項10分，滿分100分，由導師對團隊各組員表現進行評價。

1.3 統計學分析 采用SPSS17.0統計軟件進行統計學分析，雙人錄入并核對，考核成績采用均數±標準差進行描述，考核成績采用t檢驗，滿意率采用x2檢驗。 P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組醫護人員一般資料比較 兩組學員的性別、學歷、職稱等相比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組醫護人員一般資料比較[n（%）]

2.2 滿意率 培訓課程結束后，對兩組學員進行了滿意率調查，結果表明，觀察組對自己在培訓中的表現滿意率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 團隊演練表現滿意度比較[n（%）]

2.3 PFS對跨專業急救團隊培訓學員知識和技能的影響 課程結束后，對兩組學員的臨床技術技能和非技術技能進行了考核，結果顯示，觀察組學員得分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.001），見表3。

表3 急救團隊演練考核成績（分，±s）

表3 急救團隊演練考核成績（分，±s）

項 目 觀察組(n=100)對照組(n=100) t P技術技能 心肺復蘇 9.85±1.15 5.12±2.32 18.27 0.00除顫器使用 9.39±1.37 3.52±1.26 31.54 0.00氣道管理 9.67±1.58 4.18±1.51 25.12 0.00藥物應用 9.76±1.23 3.65±1.16 36.14 0.00搶救記錄 9.92±0.21 5.78±1.23 33.18 0.00非技術技能 閉環式溝通 9.78±0.22 4.56±1.52 33.99 0.00明確的信息傳達與分享 9.32±0.65 5.43±1.71 21.26 0.00角色責任明確 9.76±0.12 3.24±2.38 27.36 0.00了解專業限制并善于請求幫助 9.82±0.10 4.32±1.27 43.17 0.00結構性總結與建設性干預 9.78±0.19 5.63±1.56 26.41 0.00總體質量 97.05±1.26 45.43±2.10 210.78 0.00

3 討論

3.1 科學的管理系統有利于教學質量的逐步提高。PFS更加注重在循環積累中不斷提高，促進系統超越自我不斷發展，形成管理工作階梯式上升和提高。從表3急救團隊演練考核成績中可以看到，觀察組的考核成績比對照組得分高，表現更出色。在急救團隊培訓中應用PFS，注重對每一輪模擬演練搶救過程進行結構性總結及建設性干預，進行搶救有效性評價，可以及時針對不合格的技能和不良趨勢采取有效的糾正和預防措施，防止不符合團隊搶救要求的情況發生，形成良性循環機制，技術及非技術技能的缺陷可及時糾正，其重復發生率迅速降低，搶救成功率及配合默契度不斷提高。

3.2 PFS有利于提高培訓積極性及滿意度。 IPE是指兩種或兩種以上專業（包括護理、臨床、健康相關專業和社會工作）互相向對方學習以改善合作和服務質量的教育過程[8]，作為一種有效教學策略，由于可充分發揮人際互動對學習者認知發展的促進作用，利于學習者對臨床知識、技能及合作能力的培養，因而受到廣泛關注和大力推廣[9，10]。而情境模擬教學是指通過場景的創設，以學習者擔當并完成角色任務的形式，以直觀、形象、生動的方式，促進學習者對理論知識的理解和對操作技能的掌握。國內有學者在醫護合作情景模擬教學中取得了積極的效果[11]。某醫院采用跨專業團隊形式實施病例模擬實訓學員滿意度達到100%[12]。在急救團隊工作中，醫護同時搶救是最常見的小組工作形式，采用日常工作場景再現進行團隊培訓，PFS的正向激勱作用使得學員激起濃厚的學習興趣，調動他們的積極性，從表2團隊演練表現滿意率比較中可以看到，觀察組滿意率比對照組高，這種PFS醫護合作情景模擬培訓提高了學員的自信心和滿意率。

3.3 PFS有利于促進急救團隊臨床技能提高。醫學是最典型的合作專業，任何一個相對復雜或嚴重病例的診治都不可能由某個醫生獨自來完成，必須依賴其他專業的配合支持和本專業其他人的協作，換言之，小組合作是臨床醫學最基本的最主要的運作和存在模式。PFS在于建立科學的自激系統，參與者相互支持、互相合作、相互修正，在情景模擬中履行職責、解決問題，激發學員全身心投入搶救工作并通過練習使知識內化于自己的知識體系中。每輪搶救結束時導師根據每一輪匯報總結中的不足，指出下一輪的正確做法，并避免同樣的問題再次出現，如上一輪反饋中出現某一組員除顫器使用不熟練不規范表現，原因為“不熟悉該類型除顫器”，詢問中發現新購置的除顫器未進行專項操作培訓，導致使用過程中動作延遲且不規范。導師立即進行此項操作的統一規范和強化訓練，確保每一組員掌握此項操作。如上一輪反饋中有多個組員多次同時發言，造成搶救過程忙亂，原因是大家都想要表達自己的搶救意見，了解發現組員不理解團隊合作原則。導師立即將團隊合作原則再次強調，團隊之間要用鎮定的語氣表達清晰的內容，不宜大聲喊叫，不管在任何時候，只能有一個人在說話，以確保簡潔明了的直接傳達信息和指令。在下一輪團隊演練中，讓他們自己監督各自的表現，以避免同樣情況出現，如果做到了，組長和導師則應及時鼓勵和支持。從表3考核成績表明，學員在技術技能和非技術技能方面得分均高于對照組，無論是在搶救技能操作還是在團隊調動與協調方面都得到了不同程度的提高，醫護合作的培訓方式提高了搶救的綜合協助能力[13]。

綜上所述，PFS在跨專業急救團隊培訓中的應用提高了學員的積極性及滿意率，提高了學員的急救技術技能及非技術技能，在專業技能和團隊調動方面均得到了提高，為臨床情景模擬急救團隊培訓提供了一種全新的、科學的教學方法，使教學工作從傳統的開放式培訓向科學的系統管理轉變，為醫學教育事業提供科學方法，促進教學水平的持續提高。

〔1〕張婷,陳紅.跨專業醫療團隊構建研究[J].解放軍醫院管理雜志,2012,19(10):911-914.

〔2〕Robert W.Neumar,Michael Shuster,Clifton W.Callaway,et al.Part 1:Executive Summary:2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation,2015,132(3):315-367.

〔3〕Centre forthe Advancement of Interprofessional Education（CAIPE）.Definition of Interprofessional Education United Kingdom［EB/OL］.［2014-05-20］.http：//www.caipe.org.uk/aboutus/defining-ipe.

〔4〕胡韻.跨專業團隊合作教育的應用現狀 [J].中國護理管理,2014,14(4):337-339.

〔5〕李萍,陸耀紅,閻瑋婷,等.住院醫師規范化培訓中植入跨專業培訓(IPE)的探索與實踐[J].中國醫學教育技術，2017，31(1)：12-14.

〔6〕維納.控制論[M].北京:科學出版社,2009:24.

〔7〕李雁平,高潔,金鳳娟.翻轉課堂理念在醫護人員單人成人心肺復蘇培訓中的應用[J].天津護理,2016,24(2):100-102.

〔8〕張婷,陳紅.醫學教育中跨專業教育的發展概況[J].華西醫學,2013,28(12):1958-1961.

〔9〕World Health Organization.Framework for action on interprofessional education and Collaborative practice[EB/OL].[2014-09-07].http：//whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_HRH_HPN_10.3_eng.pdf?ua=1.

〔10〕張莉.實習護生跨專業聯合教學活動的質性研究[J].齊魯護理雜志,2016,22(1):113-115.

〔11〕王榮梅,史念珂,趙岳.醫護合作情境模擬教學在手術室護理中的應用[J].中華護理雜志,2015,50(3):336-339.

〔12〕孫曉靚,羅茜,康寶麗,等.某醫院引入“加強臨床表現和醫療安全的團隊策略與工具”課程的探索[J].中國衛生資源,2016,19(3):221-225.

〔13〕李小勤,童本沁,唐兆芳,等.醫護合作模式在急診團隊高級生命支持培訓中的應用[J].中國實用護理雜志,2015,31(11):852-855.