傍針刺結合杖操治療中風后肩關節活動障礙的臨床觀察*

陸瓊 張蓉 陸曉玲

（上海市浦東新區金橋社區衛生服務中心，上海 201206）

肩關節活動障礙是腦卒中后最常見的并發癥之一，如不積極治療，將導致肩關節半脫位、肩關節攣縮僵硬、肩手綜合征等嚴重后果，直接影響患者的生活質量。腦卒中后肩痛發生率為16%～84%[1]，由于肩部疼痛，會導致患者活動上肢肌肉的主動性降低，處于限制體位，更甚者拒絕鍛煉，從而使患者錯失了最佳鍛煉時機，形成惡性循環，加重肩關節活動障礙。臨床實踐證明，偏癱肢體功能的恢復較難通過單獨療法實現[2]，提倡早期介入綜合治療[3]，本文報道采用《內經》論刺法之傍針刺結合杖操訓練的綜合方法治療腦卒中后患者肩關節活動障礙的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年10月—2017年2月在浦東新區金橋社區衛生服務中心就診的腦卒中后肩關節活動障礙患者67例，均符合《各類腦血管病診斷》[4]標準，并經顱腦CT或MRI證實腦梗死或腦出血，并伴有肩關節活動障礙。參照《上海市中醫病證診療常規》[5]，全部病例均屬腦卒中的經絡患者。將患者按就診時間先后分為傍針組35例和普通針刺組32例。傍針組中男16例，女19例，年齡（68.00±9.82）歲，病程21～490 d。普通針刺組中男14例，女18例，年齡（65.00±9.44）歲，病程58～456 d。兩組患者在性別、年齡、病程方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。排除神智不清或認知障礙者、患側肩部有外傷、肩部新發骨折者、合并嚴重心血管、肝腎功能不全、造血系統并發癥者。患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均進行基礎治療及杖操訓練。杖操操作步驟：第一節：站位，上下左右推杖：雙手握杖（一種可調節伸縮手杖）比肩稍窄，健手帶動患手，做由下向上、由上向下再做左右外展、內收擺動之緩慢動作，每個動作重復5遍；第二節：站位，劃船搓背運杖：雙手握杖比肩稍寬，健手通過手杖帶動患手，做模擬劃船和搓背的動作，每個動作重復5遍；第三節：站位或坐位，用手用杖輕拍患肢：用健手持杖或直接用手掌輕拍患側上肢，由上至下，再由下至上，往返5次。杖操每日鍛煉2次。

治療組在杖操訓練基礎上，采用傍針刺療法，即尋找患肩部明顯的壓痛點1個，局部常規消毒，先在患部痛點正中直刺1針（主針），施捻轉提插手法使之得氣；再在該針旁以45°角向痛點中心斜刺1針（輔針），以針尖接近主針為佳，施捻轉提插手法使之得氣；留針20 min，隔10 min行針1次，以促進針感擴散傳導。對照組在杖操訓練基礎上，行常規針刺治療，即取肩髃、肩髎、肩貞、肩內廉、外關、曲池及合谷，局部常規消毒穴位處皮膚，采用雙手進針法，行提插捻轉手法使之得氣，留針20 min，隔10 min采用平補平瀉手法行針1次，以增強針感。兩組均用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針，隔日治療1次，10次為1個療程，療程間休息3 d；杖操訓練方法兩組相同，每日進行鍛煉2次，治療2個療程后觀察療效。采用關節活動量角器測量肩關節活動范圍。

1.3 評估標準

采用視覺模擬評分（VAS）法[6]評估肩痛程度：0分表示無痛，10分表示劇痛。采用日常生活自理能力（FCA）法[7]評估療效：顯效為上肢功能改善上升2個或以上級別；有效為上肢功能改善上升1個級別；無效為上肢功能無改善，維持原級別。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統計分析，計量資料以±s表示，行t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，用χ2檢驗，配對設計采用非參數檢驗（Wilcoxon檢驗）。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS評分

治療前兩組VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組VAS評分均較治療前降低（P＜0.05），2個療程后治療組VAS評分下降優于對照組（P＜ 0.05，表1）。

表1 兩組不同治療階段肩痛程度VAS評分比較 分， ±s

表1 兩組不同治療階段肩痛程度VAS評分比較 分， ±s

注：與治療前比aP＜0.05，與普通針刺組比bP＜0.05

傍針組（N=35） 7.64±1.04 2.68±1.57ab -4.96±1.90b普通針刺組（N=32）7.45±0.91 3.68±0.99 a -3.77±0.69

2.2 肩關節活動范圍

治療前兩組患者肩關節活動范圍比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者肩關節外展、內收、后伸運動比較差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者肩關節主動活動范圍比較 度， ±s

表2 兩組患者肩關節主動活動范圍比較 度， ±s

外展 66.60±33.00 120.00±23.63 67.73±24.48 95.00±32.66內收 23.40±9.97 39.40±5.27 23.86±5.96 34.77±6.45后伸 21.40±15.85 41.60±8.98 19.77±9.57 33.41±12.38

2.3 兩組FCA療效

治療后，傍針組FCA評定有效8例，有效23例，無效4例，總有效率88.57%，普通針刺組分別為有效2例，有效22例，無效8例，總有效率75.00%，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

目前，對腦卒中后肩關節活動障礙的發病機制尚不清楚，可能與以下因素有關。①早期制動導致肩關節粘連，同時也減輕了外界因素對腦功能重組的促進作用，影響了腦功能重組程度，進而影響上肢功能恢復。繆鴻石[8]認為肢體制動超過3周，關節周圍的疏松結締組織將變為致密的結締組織而導致關節攣縮變形。②上肢靜脈回流障礙，肌肉泵作用減弱。③與早期不正確的運動損傷了肩關節有關，過度被動活動等可激活感覺纖維的刺激，損傷傳入神經和交感神經，使皮膚感受器腎上腺受體上調，引起疼痛和感覺過敏[9]。現代康復治療手段，如中樞神經系統損傷易化（Bobath）技術、本體感覺神經肌肉促進技術等能有效改善偏癱患者肩痛，提高患肢運動功能和日常生活能力[10-11]。但是，這些技術多以被動訓練為主，而且需要專業康復治療師參與，受到一定財力、人力、場地等多方面的限制。

祖國醫學對本病的臨床表現和治療很早就有記載，如《靈樞·經脈》中描述：“項不可以顧，肩似拔，臑似折……頸、頜、肩、臑、臂外后廉痛”及“臂厥”是類似本病的表現。中醫認為腦卒中后肢體經脈阻滯，氣血運行不暢，“不通則痛”。氣虛則血行無力，日久成瘀則氣行不暢，血瘀氣壅，脈道不利，故出現患側肩、肘、腕疼痛，同時伴有活動受限。早期緩解腦卒中患者的肩部疼痛，使患者可以進行功能鍛煉，緩解病情的進一步惡化[12]。目前，對于腦卒中后肩關節活動障礙，中醫常用的康復治療方法有針灸、推拿、功法及一些中醫適宜技術等，取得了肯定的療效，但仍存在普遍療程較長，效果一般等缺陷[13]。本研究采取《內經》論刺法中“傍針刺”，《靈樞.官針》言“傍針刺者，直刺、傍刺各一，以治留痹久居者也”。此法多應用在壓痛比較明顯，而且固定不移，久久不愈的痹癥。由于采取了特殊的針刺法，療效較常規針刺法更優。現代研究發現，用傍針刺痛點，兩針同時直接刺激病灶，可增強局部刺激量，加強通經活絡、調和氣血之功[14]，且因針感強、刺激量大，提高了痛閾，故鎮痛作用較強，可有效緩解痙攣，還能增加患肩活動度，以松解肩關節粘連[15]。

杖操訓練是鼓勵患者在不引起患肩疼痛加劇情況下，多做主動運動。研究表明，偏癱患者上肢的主動結合輔助運動對于保持偏癱上肢各關節的正常活動度很重要[16]。杖操簡單易學，便于患者在家中進行主動鍛煉。本研究中杖操訓練采用的器具及方法都是課題組在長期臨床實踐中自行摸索研發而成，成果確切，已獲相應專利與知識產權的授權。

綜上所述，采用傍針刺結合杖操治療腦卒中后肩關節活動障礙療效確切，不僅有利于緩解患肩痛感，還可提高肩關節活動范圍及日常生活自理能力，是一種“簡、便、驗、廉、效”的中醫藥適宜技術，值得在社區醫療單位推廣。

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