硬膜外麻醉復(fù)合膀胱穿刺局部麻醉對(duì)膀胱側(cè)壁腫瘤電切術(shù)患者閉孔神經(jīng)反射的影響

馬麗斌，伍曉瑩，唐富東，張加強(qiáng)

河南省人民醫(yī)院麻醉科，鄭州 450000

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是治療惡性非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的重要方式[1]。當(dāng)腫瘤位于膀胱側(cè)壁時(shí)，因閉孔神經(jīng)與膀胱側(cè)壁距離較近，電切產(chǎn)生的感應(yīng)電流常會(huì)刺激閉孔神經(jīng)，引起閉孔神經(jīng)反射[2]。為減輕閉孔神經(jīng)反射的影響，臨床上主要采取全麻聯(lián)合肌松藥或恥骨結(jié)節(jié)下方閉孔神經(jīng)阻滯的麻醉方式，但均存在一定的局限性。有研究報(bào)道，膀胱局部穿刺能有效抑制閉孔神經(jīng)反射[3]。本研究探討了膀胱穿刺局部麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)膀胱側(cè)壁腫瘤電切術(shù)患者閉孔神經(jīng)反射的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年4月至2017年3月河南省人民醫(yī)院收治的92例膀胱側(cè)壁腫瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初發(fā)膀胱側(cè)壁腫瘤；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)；③意識(shí)清楚，一般狀況良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有酗酒史，術(shù)前1個(gè)月內(nèi)服用過(guò)影響神經(jīng)傳導(dǎo)類藥物的患者；②具有感染、糖尿病、腦出血、腦梗死等合并癥的患者；③凝血功能異常、嚴(yán)重肝腎心功能不全的患者。根據(jù)手術(shù)麻醉方式的不同將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組46例，觀察組患者接受硬膜外麻醉復(fù)合膀胱穿刺局部麻醉，對(duì)照組患者接受硬膜外麻醉復(fù)合閉孔神經(jīng)分支后兩點(diǎn)阻滯。觀察組46例患者中，男25例，女21例；年齡52～76歲，平均（64.5±7.2）歲；病變位于左側(cè)壁19例，右側(cè)壁12例，雙側(cè)壁15例；腫瘤直徑0.7～2.9 cm，平均（1.9±0.9）cm；T1期33例，T2a期13例。46例對(duì)照組患者中，男27例，女19例；年齡54～78歲，平均（63.8±8.3）歲；病變位于左側(cè)壁17例，右側(cè)壁15例，雙側(cè)壁14例；腫瘤直徑0.8～3.1 cm，平均（2.1±0.8）cm；T1期35例，T2a期11例。兩組患者的性別、年齡、病變部位、腫瘤直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 方法

完善相關(guān)檢驗(yàn)檢查，兩組患者均行連續(xù)硬膜外麻醉。觀察組患者采取膀胱穿刺局部麻醉，具體方法：經(jīng)尿道置入膀胱鏡，以恥骨上緣3 cm處為穿刺點(diǎn)刺入腎穿刺針，深度約為2 cm；以腫瘤為中心，距腫瘤邊緣約1 cm，圍繞腫瘤注射1%利多卡因；于輸尿管口外上方2 cm注射1%利多卡因進(jìn)行閉孔神經(jīng)阻滯；然后行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。對(duì)照組患者在連續(xù)硬膜外麻醉的基礎(chǔ)上采取閉孔神經(jīng)分支后兩點(diǎn)阻滯，常規(guī)行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)分析兩組患者閉孔神經(jīng)反射和并發(fā)癥（膀胱穿孔、血腫、血管損傷、腸道損傷）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率為6.5%（3/46），低于對(duì)照組的21.7%（10/46），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。觀察組和對(duì)照組患者膀胱穿孔、血腫、血管損傷、腸道損傷的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者閉孔神經(jīng)反射和并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

膀胱腫瘤是一種泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，在國(guó)外其發(fā)病率在男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中僅次于前列腺癌，而在國(guó)內(nèi)其發(fā)病率居于首位[4]。近年來(lái)，流行病學(xué)調(diào)查顯示膀胱腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[5]。膀胱腫瘤主要是側(cè)壁腫瘤和后壁腫瘤，側(cè)壁腫瘤由于與閉孔神經(jīng)相對(duì)解剖關(guān)系的特殊性，在進(jìn)行經(jīng)尿道電切術(shù)時(shí)，電切產(chǎn)生的感應(yīng)電流常刺激閉孔神經(jīng)，引起下肢肌肉收縮，帶動(dòng)身體運(yùn)動(dòng)[6]。由于收縮突然，術(shù)者沒(méi)有準(zhǔn)備，往往容易造成操作失誤或電鏡失控，導(dǎo)致機(jī)體損傷，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致膀胱穿孔、血管損傷、腸道損傷等并發(fā)癥[7]。除此之外，還可能導(dǎo)致腫瘤切除不徹底，復(fù)發(fā)率升高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

對(duì)于膀胱腫瘤切除，單純進(jìn)行硬膜外麻醉即可取得良好效果，但此種方式并不能避免閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生[8]。為降低閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率，臨床工作者進(jìn)行了不懈的探索，現(xiàn)如今臨床中主要采取以下幾種麻醉方式：①全身麻醉聯(lián)合肌松藥方式，此種方式可以直接防止肌肉收縮，故并發(fā)癥發(fā)生率較硬膜外麻醉大大降低。但存在的不足也是顯而易見(jiàn)的，全身麻醉麻藥用量大，費(fèi)用高，聯(lián)合應(yīng)用肌松藥還可能出現(xiàn)呼吸抑制，導(dǎo)致術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。有資料顯示，全身麻醉會(huì)增加高齡合并心肺功能不全膀胱癌患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后肺部感染的發(fā)生率也明顯升高[9]。②椎管內(nèi)麻醉復(fù)合閉孔神經(jīng)阻滯，此種方式又分為閉孔神經(jīng)分支前神經(jīng)干阻滯和分支后多點(diǎn)阻滯。但閉孔神經(jīng)走行變異大，部分人群出閉孔前便分支，神經(jīng)干阻滯定位困難，術(shù)中仍可能發(fā)生阻滯不完全、肌肉收縮；麻醉時(shí)穿刺較深，容易損傷周圍血管造成出血，且出血部位較深，容易發(fā)生血腫。經(jīng)臨床實(shí)踐證明，分支后多點(diǎn)阻滯相對(duì)于神經(jīng)干阻滯更能明顯減少并發(fā)癥發(fā)生。然而，為提高阻滯成功率，神經(jīng)干阻滯和分支后多點(diǎn)阻滯均存在局麻藥用量過(guò)多，相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生較多的問(wèn)題[10]。③硬膜外麻醉復(fù)合膀胱穿刺局部麻醉，此種麻醉方式的局部阻滯作用直接、迅速，能有效降低閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率。閉孔神經(jīng)入盆后，主要經(jīng)過(guò)膀胱兩側(cè)壁、膀胱三角區(qū)以及尿道前列腺部[11]。另有資料顯示，閉孔神經(jīng)在膀胱充盈時(shí)緊貼膀胱外壁肌膜層[12]。以上均是膀胱穿刺局部麻醉的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

本研究回顧性分析硬膜外麻醉復(fù)合膀胱穿刺局部麻醉（觀察組）和硬膜外麻醉復(fù)合閉孔神經(jīng)分支后兩點(diǎn)阻滯（對(duì)照組）對(duì)膀胱側(cè)壁腫瘤電切術(shù)患者閉孔神經(jīng)反射的影響，結(jié)果顯示，觀察組患者閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率為6.5%（3/46），低于對(duì)照組的21.7%（10/46），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。表明膀胱穿刺局部麻醉對(duì)閉孔神經(jīng)的阻滯效果優(yōu)于閉孔神經(jīng)分支后兩點(diǎn)阻滯。觀察組和對(duì)照組患者膀胱穿孔、血腫、血管損傷、腸道損傷的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。這可能與病例數(shù)量較少有關(guān)，但同時(shí)也證明并未增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)兩組患者的并發(fā)癥均進(jìn)行了相關(guān)治療，后期恢復(fù)良好。膀胱穿刺局部麻醉時(shí)有3點(diǎn)注意事項(xiàng)：①注射麻藥時(shí)速度要慢，使利多卡因能充分彌散，從而增強(qiáng)對(duì)神經(jīng)的阻滯作用，同時(shí)避免局部濃度過(guò)高；②邊注射邊進(jìn)針，使膀胱壁擴(kuò)張?jiān)龊瘢梢栽谝欢ǔ潭壬蠝p輕局部電流的影響[13]；③閉孔神經(jīng)距輸尿管口外上方2 cm處較近，故在此注射利多卡因能更好地發(fā)揮阻滯作用[14]。

綜上所述，硬膜外麻醉復(fù)合膀胱穿刺局部麻醉可以降低膀胱側(cè)壁腫瘤患者閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率，是一種安全有效的治療方式。

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