55例肺癌骨轉(zhuǎn)移患者的回顧性分析

馬玉潔，李峻嶺，程芳，王靜，陳冬娜，劉娜，郝學(xué)志#

1北京市朝陽區(qū)三環(huán)腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，北京 100122

2中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，北京 100021

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，骨轉(zhuǎn)移在原發(fā)性肺癌中的發(fā)生率居第1位，為22%～81.1%[1]。肺癌的骨轉(zhuǎn)移大多為溶骨性改變，可引起疼痛，甚至病理性骨折等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-3]，是肺癌預(yù)后差的主要原因之一。通過影像檢查早發(fā)現(xiàn)、早治療，及時給予雙膦酸鹽類藥物，必要時配合止痛藥物，能夠有效緩解晚期肺癌骨轉(zhuǎn)移患者的疼痛，提高患者的體能狀況和生活質(zhì)量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[4-5]。骨轉(zhuǎn)移的主要確診方法包括發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描（emission computed tomography，ECT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron emission tomography-CT，PETCT）等。本研究通過對55例肺癌骨轉(zhuǎn)移患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探索肺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床特征和診斷治療方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年10月至2016年7月北京市朝陽區(qū)三環(huán)腫瘤醫(yī)院內(nèi)9病區(qū)收治的的201例晚期肺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診為晚期肺癌；②骨轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①早期肺癌患者；②合并其他類型的腫瘤疾病；③影像學(xué)檢查資料不全者。201例晚期肺癌患者中，骨轉(zhuǎn)移患者共55例，其中，男36例，女19例；年齡33～75歲，中位年齡46.9歲；≤65歲44例，＞65歲11例。數(shù)據(jù)收集分析采用RECIST 1.1版非目標(biāo)病灶的評價標(biāo)準(zhǔn)[6]：完全緩解（complete response，CR），所有非目標(biāo)病灶消失；未完全緩解/穩(wěn)定（incomplete response/stable disease，IR/SD），一個或多個非目標(biāo)病灶持續(xù)存在；進(jìn)展（progressive disease，PD），出現(xiàn)新病灶和（或）非目標(biāo)病灶明確進(jìn)展。本研究的主要觀察指標(biāo)是影像學(xué)表現(xiàn)為成骨性改變，次要觀察指標(biāo)是癥狀改善。按照國際肺癌研究協(xié)會（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）2009年頒布的第7版肺癌腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor-node-metastasis，TNM）分期標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行臨床分期，55例肺癌骨轉(zhuǎn)移患者均為Ⅳ期肺癌患者，占39.29%。

1.2 研究方法

1.2.1 研究因素 包括晚期肺癌患者的一般情況（年齡、性別）、腫瘤相關(guān)情況（TNM分期、病理類型、不同病理類型所占比例）、骨轉(zhuǎn)移的部位、診斷方法及治療相關(guān)情況。

1.2.2 治療方法 唑來膦酸4 mg+生理鹽水100 ml，靜脈滴注15 min，每3～4周治療1次；帕米膦酸二鈉60 mg+生理鹽水500 ml，靜脈滴注4 h，每3～4周治療1次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 肺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床特征

55例晚期肺癌骨轉(zhuǎn)移患者中，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移42例，占 76.36%（42/55），孤立性骨轉(zhuǎn)移 13例，占23.64%（13/55）。有19例患者伴隨骨轉(zhuǎn)移的疼痛，其中，15例患者在使用雙膦酸鹽治療的同時聯(lián)合止痛藥物治療，疼痛可緩解；4例患者緩解不明顯，唑來膦酸的止痛有效率約為78.95%（15/19）。55例晚期肺癌骨轉(zhuǎn)移患者的基線情況及臨床特征詳見表1。

表1 55例晚期肺癌骨轉(zhuǎn)移患者的基本臨床特征

2.2 肺癌骨轉(zhuǎn)移的部位與病理類型的關(guān)系

骨轉(zhuǎn)移部位：椎體35例（63.64%），肋骨24例（43.64%），骨盆 23例（41.82%），肩胛骨 10例（18.18%），股骨6例（10.91%），顱骨2例（3.64%）。肺癌骨轉(zhuǎn)移最常見的部位是椎體，顱骨最少見。其中，腺癌骨轉(zhuǎn)移的主要部位是椎體、骨盆和肋骨。鱗癌骨轉(zhuǎn)移的主要部位是肋骨。非小細(xì)胞癌骨轉(zhuǎn)移的主要部位是椎體、肋骨，小細(xì)胞癌骨轉(zhuǎn)移的主要部位是椎體、肋骨和骨盆。（表2）

表2 55例不同病理類型的晚期肺癌患者骨轉(zhuǎn)移部位

2.3 肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療效果

55例肺癌骨轉(zhuǎn)移患者中，治療方法主要以唑來膦酸聯(lián)合止痛藥物為主。其中，53例患者使用唑來膦酸治療，2例患者使用帕米膦酸二鈉治療，有的患者治療最高達(dá)2年，無1例患者出現(xiàn)下頜骨壞死。

3 討論

骨是肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位之一，肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生與原發(fā)腫瘤的病理類型有關(guān)，其中以腺癌多見[8]，結(jié)合病理類型，腺癌多為周圍型，原因考慮肺腺癌多發(fā)生于肺周邊的杯狀細(xì)胞，易于血管外生長，繼而轉(zhuǎn)移至全身其他部位。有研究報道骨轉(zhuǎn)移以多發(fā)為主，其好發(fā)部位依次為胸椎、腰椎、肋骨和骨盆[9]。本研究中，腺癌占70.91%；多發(fā)骨轉(zhuǎn)移占76.36%，孤立性骨轉(zhuǎn)移占23.64%。結(jié)合本資料顯示，肺癌骨轉(zhuǎn)移部位以椎體最多（63.64%），其次為肋骨（43.64%）、骨盆（41.82%）。本研究結(jié)果與以上研究報道的結(jié)果基本相似。

臨床上，診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移主要以ECT、PETCT、MRI、CT檢查等方法確診。其中，ECT是診斷腫瘤骨轉(zhuǎn)移的主要檢查手段，對于晚期肺癌患者，應(yīng)常規(guī)行ECT檢查以排除骨轉(zhuǎn)移。PET-CT檢查對骨轉(zhuǎn)移的特異度及準(zhǔn)確度高，考慮價格昂貴，目前未列為常規(guī)檢查項(xiàng)目，但是在臨床上，PET-CT檢查確診為骨轉(zhuǎn)移的患者，通常不再行ECT檢查。目前認(rèn)為比較敏感的骨轉(zhuǎn)移診斷方法是ECT和MRI檢查，MRI對了解椎體轉(zhuǎn)移、骨髓和軟組織病變有一定的優(yōu)勢[10]。而ECT是檢查全身骨轉(zhuǎn)移最常用的方法，并且能夠提前3～6個月發(fā)現(xiàn)病灶，對多部位的轉(zhuǎn)移更易于早期發(fā)現(xiàn)，但對孤立病灶具有一定的假陽性[11]。本研究中依據(jù)ECT診斷者占41.81%，PET-CT診斷者占30.91%，MRI診斷者占20.00%，CT診斷者占18.18%，其中，ECT和PET-CT診斷者占72.73%（40/55）。本研究結(jié)果與以上文獻(xiàn)報道的結(jié)果基本相似[10-11]。

唑來膦酸是第三代雙膦酸鹽類藥物，在晚期肺癌骨轉(zhuǎn)移中有明顯的止痛作用，其可以抑制破骨細(xì)胞的活性，從而抑制骨吸收，發(fā)揮抗腫瘤作用，其止痛作用為臨床所公認(rèn)[12]，本研究中唑來膦酸的止痛有效率約為78.95%（15/19）。與第二代雙膦酸鹽（帕米膦酸二鈉）比較，唑來膦酸具有用藥劑量小、輸液時間短等優(yōu)勢，對不適宜長期輸液的患者尤為首選，并且在惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛中有明顯的止痛作用[13-14]。目前，肺癌骨轉(zhuǎn)移主要以化療、放療及雙膦酸鹽藥物治療等綜合治療為主，以減輕患者癥狀，緩解其疼痛，保持患者正常的生理功能，延長患者的生存期。放療能有效緩解骨轉(zhuǎn)移部位的疼痛，但只是一種局部治療方法，對全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶不是首選，需與化療、雙膦酸鹽等治療方法聯(lián)合使用。化療和放療具有協(xié)同作用，可進(jìn)一步起到抗腫瘤的作用，加重腫瘤細(xì)胞的凋亡。綜上所述，對肺癌患者常規(guī)行ECT或PET-CT檢查，對肺癌的分期、治療方法的選擇及預(yù)后評估均具有重要的指導(dǎo)作用。臨床針對肺癌的不同分期制定針對性的治療方案，會給患者帶來最大的臨床獲益，減少骨相關(guān)事件的發(fā)生。

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