延續性干預措施對結直腸癌造口患者術后預后與心理狀態影響的分析

倪建琴，黃玲玲，蔣大艷，王傳思

六安市人民醫院1胃腸外科，2普外科，安徽 六安 237005

結直腸癌患者在住院治療期間為保持排泄，需要在腹壁做一個開口，將一段腸管拉出開口外，并翻轉縫于腹壁，形成腸造口。腸造口可以代替原來的會陰部肛門，行使排便功能[1]。對于結直腸癌造口患者，尤其是永久性腸造口患者，由于其病程長且護理復雜，嚴重地影響患者的生活質量[2]；同時由于腸造口的存在，很多患者的心理狀態發生改變，嚴重地影響患者的康復[3]。延續性護理是近年新興的護理方式，通過一系列干預措施保證患者在不同的健康照顧場所受到不同水平的協作性和連續性護理，通常是指從醫院到家庭的延續[4]。近年來，有研究發現延續性護理在改善結直腸癌腸造口患者的預后中起著一定的作用[5]，但尚無延續性護理對結直腸癌腸造口患者心理狀態影響的研究。因此，本文主要分析延續性干預措施對結直腸癌腸造口患者術后預后和心理狀態的影響，為其在臨床上推廣提供依據。

1 研究對象

選擇2013年1月至2016年10月于六安市人民醫院行腸造口術的80例結直腸癌患者。納入標準：①需要行腸造口術的結直腸癌患者；②預計患者生存時間>2年；③有獨立思考能力，交流順暢，有一定的自理能力；④配合治療；⑤簽署本研究知情同意書。排除標準：①合并腫瘤遠處轉移和淋巴結轉移等；②未接受9年義務教育；③口服免疫抑制劑或皮質類激素過敏；④妊娠或哺乳期婦女；⑤有精神疾病病史。按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組40例。對照組40例患者中，男25例，女15例；年齡為27～58歲，平均（50.46±5.78）歲；TNM分期：T1期9例，T2期27例，T3期4例。觀察組40例患者中，男25例，女15例；年齡為29～84歲，平均（50.82±5.73）歲；TNM分期：T1期10例，T2期25例，T3期5例。兩組患者的年齡、性別和TNM分期比較，差異無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經六安市人民醫院倫理委員會批準。

2 研究方法

2.1 護理方法

兩組患者均由六安市人民醫院同一組具有多年臨床經驗的醫師以同樣的方法進行腸造口。在腹壁開口，切除癌變部位后將切口拉出腹壁并分層縫合，做端式結腸造口。腸造口術結束后，對兩組患者進行差異護理，其中對照組患者進行常規護理，包括必要的叮囑注意事項、按時服藥和定期復查等；觀察組患者進行延續性護理，護理人員由六安市人民醫院具有多年護理經驗的護士隊伍組成，具體護理方法如下。

2.2 延續性護理

2.2.1 檔案建立 為觀察組患者建立檔案，檔案中不僅包括患者的姓名、性別、年齡、聯系方式、親屬聯系方式（電話、微信和QQ）、住址和癥狀等基本信息，還包括患者的生活習慣、生理特征和心理狀況評估，便于后續護理和隨訪的對比分析。

2.2.2 出院指導 首先，在患者出院時與患者及其家屬講述清楚檔案建立和延續性護理的重要性，并詳細地講解護理內容，著重為患者及其家屬講解出院后注意事項，包括飲食、平時活動和衣著等，避免并發癥的發生；其次，為患者及其家屬詳細講解腸造口的保養方法，包括清理腸造口和更換腸造口袋等，對患者及其家屬的提問耐心解答；最后，為患者及其家屬講解常見的不良反應及其解決方法，若無法解決，需要及時就診。

2.2.3 心理護理 向患者詳細、耐心地講解康復階段擁有良好的心理狀態的重要作用，爭取與患者家屬一起幫助患者建立積極、健康地面對癌癥和腸造口的態度，及時回答患者的問題，掌握患者的心理狀態，及時開導，通過一些成功案例幫助患者建立信心，保證患者出院后擁有積極的心態。

2.2.4 預后護理 為更好地進行預后護理，根據患者的生理特征、心理狀態和生活習慣，將患者分為兩大類型，即主動型患者和被動型患者。主動型患者通常具有較好的自理能力。對于此類患者，必須建立正確的護理態度和護理觀念，并向患者講解飲食禁忌和康復鍛煉等內容，鼓勵患者積極進行。對于被動型患者，由于患者的自理能力較差，需要家屬配合完成，將科學的按摩方法教給家屬，并教給患者一些簡單的康復方法，幫助患者盡快恢復。

2.2.5 隨訪護理 隨訪時間為2013年1月至2017年10月，由護理小組定期與每位患者及其家屬溝通，了解患者的恢復情況、生活狀況、心理狀況和并發癥的發生情況等，及時發現延續性護理中遇到的實際問題，及時處理。

2.3 評價指標與方法

2.3.1 知識技能的掌握情況 在隨訪1年時，由本研究的專門護理小組使用自制問卷對兩組患者關于疾病護理知識和技能的掌握情況進行調查，包括復診延續、飲食注意、并發癥處理和腸造口袋更換，正確率﹥80%視為合格。記錄并分析調查結果。

2.3.2 生活質量的評價 在患者術后護理前1周內（簡稱護理前）和出院1年后，進行生活質量隨訪。參照國內關于結直腸癌造口術患者的生活質量評分表，對患者的生活質量進行調查問卷分析，包括身體狀況、生活狀態、情感狀態、社會方面和自我能力5個大項，每項下面4道題，共20道題。分數越高，患者的生活質量越好。每位患者每份問卷調查兩次，使用重復信度對問卷的可靠性和穩定性進行調查。

2.3.3 并發癥發生情況的評價 在患者出院1年內，做好隨訪工作，密切關注患者并發癥的發生情況，包括腸造口的感染、回縮、黏膜分離和狹窄以及皮炎等，明確記錄，及時處理。

2.3.4 心理狀態的評價 在患者術后護理前1天內（簡稱護理前）和出院1年后對兩組患者的心理狀態進行評估。本研究采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評價患者的焦慮和抑郁狀態，評分越高，表明患者的焦慮、抑郁狀態越嚴重，及時記錄結果。

2.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件分析數據，計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布以均數±標準差（±s）表示，組間或同組不同時間兩兩比較采用t檢驗。以P﹤0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 知識技能掌握情況的比較

觀察組患者對復診延續、飲食注意、并發癥處理、腸造口袋更換知識和技能的掌握情況均優于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 兩組患者的相關知識技能掌握情況比較[n（%）]

3.2 生活質量的比較

護理前兩組患者的身體狀況、生活狀態、情感狀態、社會方面和自我能力5項生活質量評分比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；出院1年后，兩組患者的5項生活質量評分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表2）

3.3 并發癥發生情況的比較

在隨訪1年內，兩組患者均出現腸造口感染、回縮、黏膜分離和狹窄以及皮炎，其中觀察組患者的并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.541，P=0.019）。（表3）

3.4 心理狀態評分的比較

護理前兩組患者的HAMA和HAMD評分比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；出院1年后，兩組患者的HAMA和HAMD評分均高于護理前，其中觀察組患者的HAMA和HAMD評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表4）

表2 兩組患者的生活質量評分比較（分，±s）

表2 兩組患者的生活質量評分比較（分，±s）

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值9.54±1.87 9.87±1.86 1.706>0.05 13.76±2.04 17.85±2.08 8.879<0.01 7.34±0.76 7.32±0.74 0.119>0.05 11.43±1.84 16.78±1.67 13.617<0.01 8.42±0.89 8.35±0.88 0.354>0.05 13.05±1.24 17.43±1.67 13.318<0.01 7.08±0.79 7.10±0.82 0.111>0.05 11.53±2.36 15.86±3.15 6.958<0.01 7.53±1.21 7.47±1.20 0.223>0.05 14.25±2.44 17.05±2.98 4.598<0.01身體狀況護理前出院1年生活狀態護理前出院1年情感狀態護理前出院1年社會方面護理前出院1年自我能力護理前出院1年

4 討論

結直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，在全球范圍內其發病率和病死率在消化系統惡性腫瘤中僅次于胃癌、食管癌和原發性肝癌。結腸直腸癌的早期癥狀不明顯，隨著腫瘤的增大而出現排便習慣改變、便血、腹瀉、腹瀉與便秘交替、局部腹痛等癥狀，晚期出現貧血和體重減輕等全身癥狀[6]。現階段，外科手術是根治結直腸癌的首選治療方案。而對于不保留肛門的患者，腸造口可以代替原來的會陰部肛門以行使排便功能，即糞便出口改道。雖然腸造口對患者的整體消化功能影響不大，但對患者的生活質量和心理狀態有著巨大的影響。

隨著社會的不斷進步和人們生活水平的不斷提高，人們越來越關注醫院護理，特別是對一些需要行永久腸造口術的結直腸癌患者，需要額外照顧。由于患者行腸造口術后住院時間不長，在家里難以得到良好的護理，因此延續性護理對行永久腸造口術的結直腸癌患者尤為重要。在醫院醫護人員對患者及其家屬充分地講解腸造口的維護和保養的知識技能以及應對不良事件的方法，可以有效地改善患者預后，降低并發癥的發生率[7-8]。本研究結果表明，觀察組患者對復診延續、飲食注意、并發癥處理、腸造口袋更換知識和技能的掌握情況均優于對照組（P﹤0.05），說明延續性護理方法中出院指導可以提高患者的復診意識以及自我保護和護理技能。

有研究表明，延續性護理在改善患者預后和降低并發癥發生率方面起著重要的作用[9]。還有研究表明，延續性護理可以明顯改善結直腸癌腸造口患者的生活質量[10]。本研究結果顯示，護理前兩組患者的身體狀況、生活狀態、情感狀態、社會方面和自我能力5項生活質量評分比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；出院1年后，兩組患者的生活質量均明顯改善，其中觀察組患者的5項生活質量評分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。在隨訪1年內，觀察組患者的并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P﹤0.05）。這可能與患者知識技能的掌握情況有關，患者在掌握了生活中相關注意事項和自我護理技能后，其并發癥的發生率大幅度下降，生活質量改善。此外，預后護理和隨訪護理也起到了很大的作用，可以及時發現患者未發現的問題并及時處理，逐漸提高患者對知識技能的掌握程度，對降低并發癥的發生率和改善生活質量起到了重要的作用[11-12]。

表3 兩組患者的并發癥發生情況

對于行永久腸造口術的結直腸癌患者，心理問題是影響患者生活質量和預后的重要因素[13]。由于此類癌癥患者的發病年齡偏低，容易影響患者的心理狀態。這種“人工肛門”的方式讓大多患者難以接受，并且患有此類疾病的患者大多數為男性，他們的工作、生活和社會壓力極大，很容易引起焦慮和抑郁[14]，導致結直腸癌腸造口患者的焦慮和抑郁的發生率明顯增加。目前尚無延續性護理對此類患者心理狀態的研究，因此本研究著重分析了患者的心理狀態。HAMA是精神科醫師常用的臨床量表，包括14個項目。《CCMD-3中國精神疾病診斷標準》將其列為焦慮癥的重要診斷工具，臨床上常將其用于焦慮癥的診斷及其程度劃分的依據[15]。HAMD是精神科醫師評價患者抑郁狀態時最為常用的臨床量表[15]。本研究結果顯示，護理前兩組患者的HAMA和HAMD評分比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；出院1年，兩組患者的HAMA和HAMD評分均改善，其中觀察組患者的HAMA和HAMD評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。這說明延續性護理中心理狀態和其他項目均在改善患者的心理狀態中起著重要的作用，可以改善患者的預后和生活質量[16-18]。

表4 兩組患者的HAMA和HAMD評分比較（分，±s）

表4 兩組患者的HAMA和HAMD評分比較（分，±s）

組別HAMA護理前出院1年HAMD護理前出院1年

綜上所述，延續性護理可以有效地降低結直腸癌腸造口患者并發癥的發生率，改善患者的生活質量和心理狀態，值得臨床推廣應用。

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