廣東：談判藥品如何“軟著陸”

■文／本刊記者 張苗

“36個談判藥品成功入圍醫保目錄”無疑是2017年最重磅的醫藥新聞。隨著2017年7月19日人社部公布藥品談判結果，這36種談判藥品能否順利進入以價換量的新生態、參保患者能否如期減輕醫療費用負擔，“著陸”是硬道理。

關注度：第一時間顯現

“你們醫院開始執行國家藥品談判的價格了嗎？醫保可以報銷嗎？”2017年8月，南方醫科大學第一臨床醫學院南方醫院（以下簡稱南方醫院）遇到一名猶猶豫豫不愿辦入院手續的患者。原來，這是一位湖南籍患者，因為跨省住院結算是采用就醫地目錄，選擇在參保地住院還是就醫地住院，他得做一下比較：如果國家藥品談判的政策已經在廣東落地，他就在南方醫院住院；如果不行，再打聽一下湖南那邊的政策。“反正，哪邊政策先落地我就在哪邊住院。”這位精明的患者說。

很快，南方醫院就把這位患者咨詢的情況傳達到了廣東省社會保險基金管理局。負責接待這一情況的廣東省社會保險基金管理局醫療處異地就醫辦公室主任曾慶文不禁心里暗暗吃了一驚：患者反應比廣東社保部門的舉措還要快。

“廣東省高度重視36種國家醫保談判藥品的落實工作,這項工作被省里作為助推脫貧攻堅,減輕重特大疾病患者醫療費用負擔的重大舉措。”廣東省社會保險基金管理局醫療工傷保險業務部主任鐘良英告訴記者。據了解，國家藥品談判價格公布沒多久，廣東省人社部門就印發了《關于執行2017年版國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄有關問題的通知》(粵人社發〔2017]221號),明確自2017年10月1日起,參保人員使用36種國家醫保談判藥品所發生的費用,由基本醫療保險按規定支付。同時該文件要求，各市要盡快更新藥品代碼數據庫，完善醫療保險信息管理系統，保障更新后的藥品代碼數據庫在定點醫療機構信息系統中使用，確保10月1日起參保人能享受相應待遇。

“我們將36種藥品納入藥品目錄的速度是比較快的。南方醫院前來咨詢的時候，我們正在做一些政策落地的準備工作。政策在省里落地，各個地市才能使用。”曾慶文說。

準備工作需要大量細致繁雜的步驟。廣東省醫保經辦系統首先對全省1000多條編碼進行了對應，隨后梳理出一個更新目錄，一個目錄編碼一個更新日志。理清數據之后，各地才能通過信息系統下載。“因為廣東全省的目錄是統一使用的，各地下載之后，還要根據本地的實際情況有所調整，例如是否與門診慢性病、門診特殊病相關聯，這些工作都是一環扣一環的。此外，雖然省和市用的是全省統一的藥品編碼，但各市醫保機構跟醫院之間的編碼卻不統一，因此各市醫保機構和醫院之間還要做編碼對應工作。這項對應工作需要市醫保部門與醫院之間做好溝通協調，確定切換的時點，也就是什么時間開始做對應、使用、切換。時點之前怎么結、時點之后怎么結，都需要有具體安排。總體而言，10月1日之前按原有的價格結算，10月1日以后按談判價格結算。還有個別地市是以出院時點為準進行結算。系統按照規定時點切換之后，就全部執行國家藥品談判的價格和相應報銷政策了。” 曾慶文補充。

據了解，在粵人社發［2017］221號文出臺之前，關注國家談判藥品何時落地的不只是患者，藥品生產廠家也很積極。廣東省社會保險基金管理局此前就不斷接到藥企咨詢，大多都是詢問“談判價格什么時候開始執行？我們好回去調價。”由于“發文”在行政部門，廣東社保經辦部門只能不斷提醒廠家：要做好準備工作，不能等政策出來的時候因為藥品價格調整不到位而無法執行。

可靠度：在于醫院能跟上

“以前廣東省納入醫保的藥品都是按照通用名管理，但是對于國家談判的36種藥品，廣東省全部單獨編碼，也就是說這36種藥品的管理能具體到廠家和規格。廣東省跟采購平臺也專門做了溝通，2017年10月1日之后，這36種藥品全部按國家談判的價格進行采購和銷售，醫院也全部按照這個價格來結算。考慮到有些醫院還存有此前高價采購的同品牌藥品，10月1日以后要求醫院低價賣可能不現實，為此我們也是跟相關各方做好了溝通工作。” 曾慶文說。

小呂是南方醫科大學深圳醫院藥劑科的工作人員，她告訴記者，2017年10月1日之前，醫院的確還有庫存的同品牌藥品。后來深圳市社保局召集各定點醫療機構開會，告知有36種國家談判藥品要降價，醫院便趕緊聯系相關廠家退貨，并重新調整價格，整個過程非常順利。

“深圳市社保局通知我們醫院，2017年10月1日之前要完成36種國家談判藥品的目錄編碼匹配工作。我們將國家談判價格與之前醫院的采購價進行了對比，整體感覺下降幅度很大。比如貝伐珠單抗，之前醫院采購的價格是5000多元一支，現在按照國家談判的價格，只需1800多元一支。該藥品目前還沒有納入我們醫院的采購目錄，只有遇到有患者需要用的情況，藥劑科才去幫患者采購。但是我們采購的時候發現，貝伐珠單抗可能因為降價幅度太大，有時候會供不應求，我們就只能等待‘分藥’。”小呂說。

“國家談判的36種藥品為什么沒能全部納入醫院的采購目錄？” 記者問。

“藥品若要進入醫院采購目錄，需由醫院藥事會根據臨床需求開會確定品種之后，藥劑科才能正常采購。這次國家談判的36種藥品當中，有6個藥品之前就已經在醫院的采購目錄中，還有一些是中成藥，我們醫院的醫生基本沒有用過，醫生也沒有提出過采購申請。但即使進入醫院采購目錄的藥品也不是都必須先采購回來。對于使用量少的藥品，我們會采取零購的方式向患者提供。所謂零購，一般從臨床開始，即某種藥品醫院藥劑科暫時沒有購入，當患者需要用到時，臨床醫生會把采購申請提交至藥劑科主任，藥劑科主任再將申請提交到院長處，院長批復后，藥劑科就會采購回來。這次國家談判的36種藥品中，有6個藥品在我們醫院就屬于零購品種。另外24種談判藥品，雖然醫院暫時沒有采購，但只要患者有需求，醫院馬上就可以做零購，零購價格與國家談判的價格也完全一致。”小呂解釋。

“2017年10月底，我們進行了摸底，廣東全省都沒有出現因為價格問題沒法結算的情況，我們也沒有收到任何來自患者的投訴。”曾慶文向記者證實。

采訪中，記者還著重了解了談判藥品納入醫保報銷的情況。目前，廣東全省超過一半地市將國家談判藥品的自付比例定為10%，一些地市只需自付5%，有2個地市甚至不需要先自付。廣東省社會保險基金管理局黨委書記劉碧茹用一個案例演示了談判價格落地的真實效果：某退休人員罹患乳腺惡性腫瘤，于2017年11月22日至11月30日在中山大學附屬第三醫院嶺南醫院住院治療，其間用到談判藥品“曲妥珠單抗注射劑”，該規格為440mg（20ml）/瓶的藥品單價為7600元，按照廣州市乙類藥品醫保支付95%的標準，患者使用該藥一年可以少支付86640元（12瓶/療程）。

記者從廣東省佛山市了解到另一個案例，對比也很鮮明。佛山自2017年1月1日起整合職工醫療保險和居民醫療保險，建立了待遇一致的“一體化”基本醫療保險制度。靈活就業人員嚴某某罹患乳房惡性腫瘤，于2017年3月23日和2017年10月19日兩次入住佛山市婦幼保健院，均使用了一支曲妥珠單抗注射劑。3月23日那次使用曲妥珠單抗注射劑，單價為24500元，總費用基本醫療保險報銷比例是11%，因為佛山有大病特藥政策，該藥品又二次報銷了13953元，自付7852元；10月使用該藥品，單價為7600元，總費用基本醫療保險報銷比例是63%，僅自付2812元。

總控和藥占比

36種國家談判藥品何以在廣東省順利“軟著陸”？記者觀察，其一，粵人社［2017］221號文規定的執行日期“10月1日”距離年底只有3個月時間，醫療機構必然會考慮該政策對2017年度總額指標的影響，因此廣東省內各統籌地區，無一例外采取“對36種談判藥品單獨核算,不計入醫保總額考核”。其二，暢通渠道，廣東省社保部門積極協調,主動與省衛計委協商,督促其出臺《關于進一步加強醫療機構藥品控費工作的通知》,明確國家談判藥品實行單獨核算,不納入醫院藥占比的考核范圍,消除醫院藥品費用超標的顧慮。對36種談判藥品采用直接掛網采購辦法,做好藥品的采購供應。

采訪中劉碧茹坦言，國家談判的36種藥品能夠第一時間在廣東落地，也得益于廣東省的醫藥衛生體制改革。據了解，2017年3月28日，廣東省人民政府印發《深化醫藥衛生體制綜合改革實施方案》，方案中有一條“在省社會保險基金管理局加掛省醫保基金管理中心牌子，整合并承擔醫療保險管理、藥品集中采購管理、基金支付和管理、藥品采購和費用結算、醫保支付標準談判、定點機構的協議管理和結算等職能”。

“這表示，藥品的采購、支付由醫保統管。‘藥品采購中心’現在是廣東省社保局的一個處室，除了這個機構之外，我們還有一個第三方的采購平臺。采購平臺之前是競價，國家談判的藥品價格出來之后，這個采購平臺就按照人社部規定的醫保支付標準直接掛網采購，即不再議價。” 劉碧茹說。

“2018年情況應該還有變化。首先，36種藥品會在總控額度當中統籌考慮，只是編碼單獨管理；其次，國家談判藥品中的抗腫瘤藥品和免疫調節劑將在多數地市的門特（慢）病政策中落地；再次，根據廣東省政府辦公廳印發的深化基本醫療保險支付方式改革實施方案精神，我們正在抓緊研究鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障,讓患者可憑處方選擇在醫療機構或醫療機構外自由購藥,充分發揮藥店在談判醫保藥品供應保障方面的優勢,進一步拓展參保人享受談判藥品的渠道。”曾慶文說。

此外，記者了解到，目前廣東各統籌地區還在不斷強化協議管理,明確因目錄調整等政策原因導致醫療機構合理超支部分,將通過深化醫保支付方式改革給予補償。2018年1月1日起,全省全面實現住院費用按病種分值或按診斷相關分組（DRGs）付費,督促定點醫療機構強化內部管理,進一步規范診療行為,建立醫療機構良性競爭的機制。充分利用醫保服務智能監控系統,對36種談判藥品的醫保報銷進行智能審核,促進醫療機構合理用藥。

“下一步，我們打算嚴格執行36種談判藥品納入國家醫保藥品目錄政策,不斷加強藥品管理,促進醫院合理用藥,使政策更好地落到實處,提高廣大參保人員的待遇水平,減輕醫療負擔。同時完善限定支付范圍藥品的審核規則,充分利用基本醫療保險醫療服務智能監控系統，對用量大、費用支出多的藥品進行重點監控,重點監控發病率、藥品用量、基金支出等情況,并做好費用分析。同時進一步完善定點零售藥店的協議管理,強化定點零售藥店的監管措施,在做好參保人談判藥品供應保障的同時,強化基金監管,進一步提升基金使用效能。” 劉碧茹表示。■