生育保險基金支出影響因素分析
——以常州市為例

■文／陳岑

基本情況綜述

受“全面放開二孩”政策影響，生育保險基金結存量近五年來首次減少。人社部公開數據顯示，截至2016年，全國生育保險基金累計結余676億元，較上年減少了8億元。應該說，“全面二孩”政策2016年才剛實施，一些被長期擠壓的生育需求集中爆發，是政策放開初期的正常狀態。有專家指出，隨著時間推移，生育高峰將逐步放緩，基金支出的增加不會對總池子造成太大壓力。

目前，各地生育保險基金結余情況并不均衡。有的當期收不抵支，有的存量可支付一年半以上。生育保險的籌資原則是以支定收，如果統籌地區的基金存量超過9個月，應該考慮下調費率；如果基金連續出現收不抵支，提高費率則是必然。在“全面放開二孩”的新形勢下，科學合理做好生育保險基金的預算收支管理工作，同時加大對參保單位繳費人數和繳費基數的稽核力度，確保基金征繳規模穩步增長，也是化解當期風險的有效途徑。此外，還可以向管理要效益。2017年2月，國務院辦公廳印發《生育保險和職工基本醫療保險合并實施試點方案》，提出按照保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的思路，在河北省邯鄲市等12個城市開展試點。兩個險種的合并實施，將提升管理綜合效能。■

——編者

生育保險是在職業婦女因生育子女而暫時中斷勞動時由國家和社會給予生活保障和物質幫助的一項社會保險制度。江蘇省常州市從1998年開始實行城鎮職工生育保險政策以來，對生育保險適用范圍、統籌層次、基金籌集、待遇保障等不斷完善，參保人數和享受待遇人數穩步提高。本文對常州市2010—2017年生育保險基金支出的影響因素進行分析，提出完善生育保險政策的建議。

參保情況。常州市職工生育保險政策覆蓋人群包含機關事業單位、企業、個體工商戶等。生育保險參保人數占職工醫保在職參保人數的比重由2010年的70.20%（73.22萬人）上升至2017年的79.52%（119.37萬人）。

基金情況。近年來，常州市生育保險基金總體運行平穩，2014年基金收入增幅小于基金支出增幅，當期結余出現赤字。2016年底當期赤字20070萬元，累計結余可備付4.5個月。2017年4月起生育保險費率由0.5%調至0.8%。通過調整費率和市、區財政補助（共計12400萬元），2017年全市生育保險當期赤字741萬元，累計結余可備付3.7個月（見圖1）。

享受待遇情況。生育保險享受待遇人數占生育保險參保人數比例由2013年的8.68%上升至2017年的10.98%。2017年常州市享受各類生育保險待遇人次是2013年的1.6倍，其中產時住院人次為1.4倍，流引產人次為4.2倍，計劃生育津貼領取人次為1.4倍。

存在的問題。一是生育保險基金當期結余出現赤字，累計結余快速消耗。截至2016年底，常州市生育保險當期赤字20070萬元，累計結余可備付僅4.5個月。2017年生育保險當期赤字741萬元，累計結余15989萬元，累計結余可備付僅3.7個月。二是生育保險結付率下滑明顯，定點醫療機構壓力較大。2016年生育定點醫療機構生育結付率為85.06%，同比下降11.8個百分點，比同期按總額付費和按服務單元付費的定點醫療機構平均結付率分別低11.34個百分點和5.13個百分點。2017年生育保險定點醫療機構預結付率為82.27%。

“二孩時代”基金結存首降

以常州市2013—2017年數據為依據進行分析，從生育基金支出類別看，生育津貼、生育醫療費和產前檢查費對生育基金支出的貢獻率分別是82.95%、10.42%和2.73%；從生育基金支出增長因素看，主要是二胎政策和生育新政造成享受待遇人次、津貼天數等快速增長，繳費基數上調造成的生育津貼、營養費等快速增長，以及就醫習慣、生產方式、公立醫院改革等其他因素造成的基金支出增長。

圖1 常州市2010—2017年生育保險基金運行情況 （單位:萬元）

剛性需求促進生育基金支出增長迅猛。隨著參保覆蓋面擴大和二胎政策放開，生育享受待遇人次快速增長。剛性需求帶動生育基金支出增長迅猛，對生育基金支出增長的貢獻率約為59.21%。其中，尤以二胎政策影響顯著。領取生育服務單的二胎人次由2013年的225人次上升至2017年的4500余人次，年平均增幅達111.47%，二胎生育醫療費用占全部生育醫療費用的比重由2013年的2.33%上升到2017年的39.82%，二胎生育醫療費用中統籌基金支出由2013的2.27%上升至2017年的43.23%。剛性需求，尤其是二胎政策催生的高齡產婦增加了流產的風險。據統計，2016年1月1日起全面放開兩孩后，2017年流、引產人次和基金支出分別同比增長120%和100%，遠超過2013—2016年的平均增幅。2017年生育二胎的剖宮產率為59.32%，二胎因素對生育基金支出增長的貢獻率超過31.84%。

繳費基數上調導致生育津貼和營養費支出增加。由于最低繳費基數逐年提高，隨之而來的一次性營養費和生育津貼逐年提高，且繳費基數增長對基金支出增長的影響大于對基金收入的影響。由于2016繳費年度未調整最低社保基數，暫以2015繳費年度的生育津貼為例。2015年7月1日—2016年6月30日生育保險最低繳費基數為每月2900元，比上一繳費年度增加336元，平均繳費基數是每月3762元，比上一繳費年度增加約227元。假設其他因素（繳費人數、享受待遇人數等）不變，繳費比例為0.5%，則2015年繳費收入比2014年增加800余萬元，而生育津貼支出增加1000余萬元。繳費基數上調對基金支出增長的貢獻率為15.47%。

生育政策調整導致生育津貼支出增加。一是增加護理假津貼。根據《江蘇省職工生育保險規定》（江蘇省政府94號令），從2014年10月起男職工可以享受10天護理假津貼。2014年常州市本級男職工護理假津貼領取134人次，領取金額14萬元。根據2016年《江蘇省人口和計劃生育條例》，2016年1月1日起護理假津貼統一為15天。2017年常州市本級男職工護理假津貼領取5737人次，領取金額1150萬元，增加護理假津貼對生育基金支出增長的貢獻率為6.26%。二是延長生育假，取消晚婚晚育限制。《江蘇省人口與計劃生育條例修正案》還規定了取消晚婚晚育限制，生育津貼基礎天數由98天增加至128天，因天數增加導致生育津貼支出增加1600余萬元。取消晚婚晚育假限制對生育津貼增長的貢獻率為11.70%，對生育基金支出增長的貢獻率為9.71%。三是調整流、引產和計劃生育津貼天數。根據江蘇省政府94號令，妊娠不滿2個月、2—3個月、3—7個月流產、引產的生育津貼天數分別為20天、30天和42天，比之前執行的標準分別增加6天、6天和12天，增加津貼天數對生育基金支出增長的貢獻率為7.30%。

剖宮產率居高不下。從近年數據來看,常州市本級生育剖宮產率始終超過50%,2016年首次降至49.54%,2017年為49.40%,其中三級醫療機構剖宮產率為48.23%,一、二級醫療機構剖宮產率為55.22%。由于剖宮產本身的手術性質,其結算標準較之順產、助娩產和無痛分娩每人次高出近2000元，故剖宮產率越高，生育保險基金支出越高。從圖2可以看出近年來剖宮產率穩步下降，但遠遠高出全國平均剖宮產率（34.90%）。若按照全國平均剖宮產率計算，則2017年常州市本級生育基金可以減少支出700余萬元。近年來剖宮產率下降對生育基金支出增長的貢獻率為-3%，剖宮產率仍有下行空間。

圖2 常州市本級剖宮產率與全國平均剖宮產率比較圖 （單位：%）

就醫習慣導致基金支出增加。隨著生活水平提高和生育高齡化，越來越多人選擇在醫療技術水平高的醫院生育。2017年生育人群中83%的人選擇在三級醫療機構生產，只有17%的人選擇在一、二級醫療機構生產。三級醫療機構的次均生育醫療費用8203元，次均統籌支出5306元；而一、二級醫療機構的次均生育醫療費用5658元，次均統籌支出3840元。三級醫療機構次均統籌支出比一、二級醫療機構高出1466元。按照2017年的生育人數、剖宮產率和結算標準計算，到一、二級醫療機構的生育人數多一個百分點則可以減少基金支出16萬元。就醫習慣對生育基金支出增長的貢獻率約為4.65%。

城市公立醫院改革的影響。2015年10月31日起，江蘇省啟動城市公立醫院改革，改革內容包括取消藥品加成，降低部分檢查檢驗費收費標準，提高手術護理等體現醫務人員技術勞務價值的服務價格等。以常州市婦幼保健院剖宮產為例（剖宮產治療變化不大，較能反映本次改革影響），該院剖宮產的定額結算標準為5100元。2015年1—10月，該院剖宮產次均費用為8442元，其中次均統籌為5585元，超結算標準485元，基金結付率為91.32%。2015年11月至2016年10月該院剖宮產次均費用為10159.25元，次均統籌為6469.68元，超結算標準1369.68元，基金結付率為78.83%，結付率下降了12.32個百分點。上述數據表明，城市公立醫院改革后對以手術類為主的醫療行為造成了較大影響，需要對現有的結算標準進行調整。

生育保險籌資與支出的不平衡。2016年常州市本級人均生育基金支出430.23元（基金支出/期末參保人數），而人均籌資標準為227.55元，人均赤字202.68元。根據生育保險“以支定收，收支平衡”的原則，若要保持收支平衡，則需增加征繳收入1240萬元。若不計算利息收入，按2016年底的繳費人數和平均繳費基數計算，費率調整為0.9%以上才可以保持收支平衡，略有結余。

借“兩險”合并管理契機爭取收支平衡

當前，加快推進常州生育保險事業健康發展，需要進一步完善政策。

探索“兩險”合并管理新模式。積極探索“兩險”合并管理，通過制度銜接整合資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，建立更具協調、靈活、高效的運行機制。具體包括五個方面：

一是統一參保登記。通過“兩險”合并管理，將生育保險納入擴面指標考核，逐步覆蓋所有工薪勞動者，做到應保盡保。二是統一基金征繳和支出管理。將生育保險基金納入醫療保險基金管理，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。三是統一醫療服務管理。借鑒醫療保險管理措施和平臺，規范生育醫療服務行為。加強協議管理，探索生育醫療待遇由“事后審核報銷”向“事前審核結算”轉變。制定并執行生育臨床路徑管理辦法。利用數據挖掘系統設置閾值，挖取疑似套取生育基金行為的數據，結合實地稽核和社會保險信息系統網上稽核，對違規行為審核扣款。四是統一經辦管理和信息服務。制定兩險統一的經辦管理制度，提升社保經辦服務水平，確保經辦業務不中斷，參保群眾更便捷，社保信息更安全。五是保障生育待遇。兩險合并后生育保險待遇保持不變，同時擴充職工醫保個人賬戶使用范圍，對符合規定的生育超過限額部分，可以由個人賬戶支付。

提高統籌層次，穩步提高生育保險參保覆蓋面。一是提高統籌層次，從市級統籌逐步到省級統籌，提高基金調劑能力。二是擴大參保覆蓋面，將靈活就業人群等其他群體納入生育保險覆蓋范圍，逐步覆蓋所有生育群體，爭取做到應保盡保。

動態調整生育保險費率。受生育保險費率下調、待遇提高以及全面二孩后出生率上升等多重因素影響，常州市生育保險基金連續三年出現當期赤字，累計結余快速消耗。根據江蘇省《關于建立生育保險動態調整機制的意見》（蘇人社發[2015]331號），自2017年4月1日起，常州市生育保險費率由0.5%上調至0.8%。按2017年4月參保人數計算，2017年5—12月市本級可增加征繳收入7000余萬元，可緩解基金壓力2.5個月。

調整生育結算標準。一是將剖宮產率納入定點醫療機構年終考核指標。年終按醫院等級考核剖宮產率,對剖宮產率超過同級醫院平均值的予以扣分,不全額返還年終預留款項。二是逐步調整生育結算標準，縮小順產和剖宮產的結算標準差距。周邊城市，如泰州已將生育保險參保職工和失業女職工在定點醫療機構發生的順產和剖宮產住院費用（含住院過程的并發癥、合并癥）納入統一的結算標準，其中三級醫療機構結算標準為每人次4100元，二級醫療機構結算標準為每人次3600元。■