生育保險基金如何開源節流

■文／喬見 胡濤

淄博市生育保險運行現狀

山東省淄博市對符合計劃生育法律法規的生育（或實施計劃生育手術），且職工所在單位按照規定參加生育保險并為該職工連續足額繳費一年以上的，生育保險支付職工生育醫療費用和生育津貼。生育保險實施以來，在保障婦女權益、促進就業、促進經濟發展和社會穩定方面起到了積極作用。

但隨著生育保險階段性降費和國家“二孩”政策實施后，享受生育保險待遇人數增長加快，生育保險基金支撐能力面臨著巨大考驗。據淄博市衛生計生部門統計，2016年淄博市新出生人口6萬人，其中二孩3.8萬人，占比63%以上。2017年1—11月全市新出生5.1萬人，其中二孩3.6萬人，占比達到70%。可以看出二孩出生人數是一孩人數的2.4倍，成為加快生育保險基金支出的主要原因。據統計，2016年、2017年全市生育保險支付生育人次較同期分別增長41%、16%，支付生育醫療費用增長40%、20%，支付生育津貼增長34%、9%。全市生育保險基金收入增長與支出增長不匹配的矛盾越來越突出，基金運行壓力逐年增大。

除此之外，各地生育保險普遍采取對職工定額支付的辦法，對醫療機構沒有控費有效措施。醫療機構沒有控費動力，醫療費用大幅度增長，參保人員個人負擔普遍增加。同時如出現生育合并癥，醫療保險與生育保險醫療費用如何分割；出現并發癥，醫療花費巨大，生育保險沒有支付政策，職工權益如何保障；再加上當前國家人口計生政策調整，生育保險可持續發展面臨重大挑戰，如何適應形勢需要，如何整合、利用各種政策，打通各種政策環節，保證參保人員合理權益，成為現階段的重大課題。生育保險與職工基本醫療保險合并實施，將是破解難題的有效途徑。

基本醫療保險全面推行付費方式改革，在基金預算管理基礎上，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，規范醫療機構行為，促進定點醫療機構主動控制服務成本，降低不合理醫療費用支出。

兩險合并實施后，職工生育醫療費用、生育并發癥和合并癥納入基本醫療保險支付范圍，不僅解決兩項制度支付生育醫療費用范圍的爭論，生育職工出院即可結算，只需負擔個人自付部分。另外，生育治療相關費用納入基本醫療保險付費體系，在基金年度支出計劃的范圍內，制定不同生育醫療費用醫療保險支付標準。定點醫院墊付部分低于支付標準的，結余歸己；超過支付標準的，醫院自己承擔，從而增強定點醫院成本控制意識，減少不合理支出，遏制醫療費用過快上漲的勢頭。同時，為規避定點醫院誘導生育職工使用自費項目，合并實施后，協議管理將增添涉及職工個人權益的內容。

從開源看兩險合并

職工基本醫療保險保障范圍廣，涵蓋了所有用人單位，同時將個體從業人員也納入進來。生育保險保障范圍相對較窄，有的地方僅覆蓋企業職工。兩項制度合并實施后，將實行統一參保登記，將職工基本醫療保險覆蓋范圍擴展至生育保險，如試點城市威海將個體靈活就業人員納入生育保險范圍。生育保險覆蓋范圍擴大，增強了基金支撐能力。實行統一基金收支，將兩險費率之和作為新的職工醫保費率，將部分地區機關事業單位一并納入生育保險費征收范圍，增加了職工醫保基金收入，實現生育職工生育待遇社會化發放，促進了制度公平。

同時，職工基本醫療保險基金抗風險能力強，職工基本醫療保險制度經過近二十年發展完善，各地職工醫療保險基金有大量結余，據財政部2016年全國社會保險基金決算報告指出，2016年底全國職工基本醫療保險累計結余12736億元，初步計算，可以支付18個月左右的醫療費用。兩項制度合并實施后，統一征繳，生育保險基金收入不單獨列賬，并入職工基本醫療保險基金，在職工醫保統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。所以一定時期內，職工基本醫療保險基金承受能力較強，為我國社會重大調整變革提供了空間和時間。威海市試點期間對兩險費率均不調整，繼續實行階段性降低生育保險費率的優惠政策，將兩險費率之和作為新的職工醫保繳費費率。

向兩險合并要“節流”

當前，淄博市兩項制度合并實施有利條件十分突出。一是參保范圍基本一致，都覆蓋了所有用人單位職工。二是統籌層次一致。各市普遍實現了市級統籌，籌資政策、支付標準、經辦流程、就醫管理等同一化，基金統收統支。三是經辦業務存在交叉。職工基本醫療保險支付參保人就醫發生的醫療費用，生育保險也支付參保人因生育發生的醫療費用，并在此基礎上支付因生育無法工作而給予的補貼。生育就診醫療機構實行定點管理，發生的醫療費大多數實行直接結算，與基本醫療保險管理職能重疊。四是信息系統一致。基本醫療保險和生育保險業務由社會保險經辦機構統一經辦，管理信息統一設置，人員統一管理。這些有利的基礎條件，為合并實施后迅速開展工作提供了高效保證。

兩項保險合并實施后，對用人單位而言，只需按照合并后醫療保險費率“一費繳納”。對定點醫療機構和經辦機構而言，一個窗口一個單據，解決了以前多頭支付的局面。對生育職工而言，生育醫療費支付不再區分生育保險和醫療保險，也解決了參保人因生育合并癥或并發癥產生的醫療費用多頭報銷的問題。對經辦機構而言，生育保險統一由職工基本醫療保險經辦機構負責，充分整合各方面的資源，避免重復建設和投入；完善現有醫療保險信息系統平臺，與職工基本醫療保險實行統一結算，簡化重復審核報銷程序。并且，對定點機構實行統一管理、統一付費制度，有效控制醫療費用不合理增長。

建議意見

一是積極穩妥推進兩項制度合并實施。兩項制度合并實施后，職工基本醫療保險基金支付生育醫療費用，應在政策統一的情況下調整生育保險支付政策，確保原參加生育保險的職工待遇不降低。

二是發揮基本醫療保險控費作用。受到經濟條件改善和人們思想觀念影響，生育醫療需求呈現高漲之勢。兩項制度合并實施后，通過醫療保險付費制度改變生育醫療過度服務局面，降低參保職工個人負擔。

三是建立基金運行風險預警機制。加強與衛生計生部門協調配合，科學研判計生政策變化對生育人數的影響，及時完善相關政策，按照收支平衡的原則，建立職工基本醫療保險費率確定和調整機制，確保制度可持續發展。■