總額控制要體現醫保“初心”

■ 專欄 ■

近年來，“不忘初心”成為使用率最高的“熱詞”之一。對于“初心”，不同的人會有不同的詮釋，常被用來表示前進道路上不能忘記出發時的初衷、秉持的原則，以及過程中遇到的坎坷等等。那么，社會醫療保險管理的“初心”又是什么？

醫療保險的基本原則是風險共濟：個體繳納保險費用成為投保者，眾多保費形成保險基金，而后基金用以支付投保者患病后的醫療費用。對于投保者而言，購買醫療保險的目的是減少生病后的就醫經濟風險，獲得所需的服務。因此，我國醫療保險的基本目的，是分擔居民就醫時的經濟風險，保證其獲得所需的基本醫療服務。這是投保者的目的，是政府保證健康公平的需求，也成為醫療保險管理的“初心”。但在現實生活中，由于醫療風險不能完全消除，客觀上會出現基金收支失衡風險，更容易將醫保基金管理者的注意力吸引到費用控制方面，而忽視了投保者的風險共擔水平，偏離了醫保管理的“初心”。

我國社會醫療保險制度成立初期，為了積累資金，醫保管理者曾一度關注于獲得更高的基金結余率和結余額，有的地方甚至將其作為基金管理的考核指標。在這種管理模式下，一些地區的基金結余甚至超過了幾年的支付需求。然而，這種模式背后，是投保者的實際報銷比例低下，自付費用過高，影響了醫療服務的可獲得性。

隨著醫療保險的發展和管理經驗的積累，我國開始在各地試點和推行總額控制的付費方式，這是最有效的費用控制政策之一，但其間出現的問題也值得關注。在一些較早實施了醫保總額控制的統籌地區，曾經產生負面效應。例如，醫院為了降低風險，增加了醫保報銷范疇外服務與藥品的提供。重大疾病患者不堪重負，要求擴大報銷目錄，將某些高價癌癥藥品納入醫保報銷范圍。政府為減輕癌癥患者經濟負擔，出臺將特定癌癥藥品納入藥品報銷目錄的政策文件。為防止醫保基金因為這些高價癌癥藥品的使用出現風險，政府在拓寬藥品目錄的同時，沒有調整各大醫院的年度補償總額，而是期望醫院可以通過調整行為、提高效率的方式內部消化。政策出臺后，醫院迅速做出反應，把新納入醫保目錄的高價藥品撤出醫院，告知病人到院外自行購買。這個案例中，癌癥患者希望通過擴大醫保目錄降低其沉重的經濟負擔，醫保基金管理者制定了擴大目錄的政策，但沒有充分考慮到對醫院帶來的費用風險，醫院則選擇不在院內提供該藥品，患者需要自行到院外購買，這

醫療保險的管理，應牢記醫保初衷是在特定籌資水平下最大程度減少人民的醫療經濟負擔。任何政策如果忽視了這個目標，就會偏離醫保的“初心”，這在醫療費用控制中特別需要關注。不僅沒有減少患者經濟負擔，更增加了藥品使用安全方面的隱患。

與之對應的另外一個案例：為讓投保者獲得更高質量的服務，提高投保者的滿意度，政府推廣了自由就醫，并成為短期內最受投保者歡迎的政策。但從長遠看，這客觀上扭曲了資源的有序配置，成為費用高漲、效率低下的主要原因之一。這種低效與不規范體系，最終可能會影響到投保者的切身利益，表現在其自身風險防護水平和就醫滿意度方面。

綜上，醫療保險的管理，應牢記醫保初衷是在特定籌資水平下最大程度減少人民的醫療經濟負擔。任何政策如果忽視了這個目標，就會偏離醫保的“初心”，這在醫療費用控制中特別需要關注；而考慮投保者的利益時，不僅需要從短期、更需要從長遠著眼，綜合考慮制度建設與制度可持續發展，才能從根本上保證人民的利益。值得注意的是，2017年醫保通過談判將36個高價藥品納入報銷目錄，各地政策落實中，需要統籌考慮支付制度尤其是總額控制的額度調整，以及與報銷目錄調整之間的互動關系。■