術(shù)前短期家庭康復(fù)在全膝關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用研究

閆冰，黃秋，張丹睿，張燕，王紅川

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Knee Arthroplasty，TKA)已成為終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要治療方法，它以人工關(guān)節(jié)替換病變、畸形的膝關(guān)節(jié)，可以改善患膝功能，提高患者生活質(zhì)量[1]。康復(fù)鍛煉是TKA后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)，可以減輕關(guān)節(jié)周圍粘連，增強(qiáng)股四頭肌肌力，改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和本體感覺功能[2]。近年來康復(fù)鍛煉在TKA中的重要性越來越受到大家的重視，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練成為關(guān)節(jié)置換中心的工作重點(diǎn)之一[3-4]。臨床中患者常因術(shù)后傷口疼痛、對康復(fù)鍛煉認(rèn)知不足等原因，不能很好地配合術(shù)后康復(fù)鍛煉，從而對最終的治療效果產(chǎn)生一定的消極影響[5]。為解決這些問題，我們進(jìn)行了一項(xiàng)臨床隨機(jī)對照研究，探索為期2周的短期術(shù)前家庭康復(fù)訓(xùn)練對患者術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年4月～2017年4月我院行單側(cè)TKA的患者30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；擬行初次單側(cè)TKA；對側(cè)關(guān)節(jié)無明顯疾病，功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有患膝關(guān)節(jié)感染、骨髓炎等影響關(guān)節(jié)功能的疾病史；患膝嚴(yán)重畸形和活動受限者，預(yù)計(jì)術(shù)中需廣泛松懈、截骨矯形者；有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。所有患者經(jīng)知情同意并簽署知情同意書。隨機(jī)將患者分為2組，每組各15例。①術(shù)前康復(fù)組：男6例，女9例；年齡(67.47±8.15)歲；病程(17.80±5.62)年。②對照組：男7例， 女8例；年齡(66.53±7.72)歲；病程(18.13±6.79)年。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法 2組患者入院后，均接受常規(guī)術(shù)前康復(fù)宣教，由關(guān)節(jié)外科康復(fù)護(hù)士針對：圍術(shù)期注意事項(xiàng)、圍術(shù)期可能存在的問題及解決方案、術(shù)后康復(fù)計(jì)劃、手杖或助行器的使用、防跌倒教育等。2組出院后均進(jìn)行術(shù)后康復(fù)，術(shù)前康復(fù)組增加術(shù)前康復(fù)。術(shù)前康復(fù)：于門診接診時即向患者發(fā)放術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)手冊，并由主診醫(yī)生進(jìn)行康復(fù)宣教。告知其康復(fù)鍛煉可能帶來的不適及康復(fù)鍛煉在整個治療中的意義，消除患者對康復(fù)鍛煉的疑慮，使患者建立對康復(fù)鍛煉的認(rèn)同感和治療的信心。同時現(xiàn)場指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，教會患者相應(yīng)的康復(fù)動作后，患者于家中根據(jù)康復(fù)指導(dǎo)手冊進(jìn)行2周的康復(fù)訓(xùn)練。期間主診醫(yī)生通過門診、電話、微信等方式隨時接受患者的咨詢，并每2～3日通過電話或微信對患者康復(fù)訓(xùn)練的落實(shí)進(jìn)行監(jiān)督并指導(dǎo)。具體康復(fù)內(nèi)容包括：①股四頭肌功能鍛煉：即臥位膝關(guān)節(jié)伸直位股四頭肌等長收縮訓(xùn)練和直腿抬高訓(xùn)練(包括側(cè)抬腿和直抬腿)，分別為每日10組，每組40～50次。②關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，即不負(fù)重狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，度數(shù)盡量大，每日3～5次，每次30min。③踝泵功能鍛煉：跖屈和背伸踝關(guān)節(jié)，每次分別堅(jiān)持5s，放松5s， 每日500次，分組練習(xí)。④練習(xí)扶拐或步行器行走,包括平路行走和上下臺階。對照組術(shù)前進(jìn)行常規(guī)宣教，無特殊康復(fù)鍛煉。術(shù)后康復(fù)：①術(shù)后麻醉清醒至引流管拔除前進(jìn)行主動踝泵練習(xí)及股四頭肌、腘繩肌等張收縮練習(xí)；②拔除血漿引流管至術(shù)后1周：直腿抬高練習(xí)(包括側(cè)抬腿和直抬腿)，每日10組，每組20～30次，可循序漸進(jìn)；膝關(guān)節(jié)伸直練習(xí)：患肢伸直，康復(fù)者于髕上和髕下緩慢用力下壓至最大限度，維持5～10min后放松，每日3～5次；膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)：患者平臥位，保持屈髖90°，康復(fù)者按壓小腿完成屈膝至最大限度，維持5～10min后放松，每日3～5次，以每日增加約5～10°為目標(biāo)；在康復(fù)護(hù)士指導(dǎo)下扶助行器下地行走，起始每日2次，每次15～20min，逐漸增加次數(shù)并延長時間，以次日無勞累及不適感為度；③術(shù)后第2周：繼續(xù)之前鍛煉，增加弓步練習(xí)并嘗試下蹲，每天3組，每組30次；④出院后每周門診隨訪，由關(guān)節(jié)專科醫(yī)師指導(dǎo)功能鍛煉。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 分別在就診時、術(shù)前1天和術(shù)后8周分別由不同設(shè)盲人員采用疼痛視覺模擬評分(VAS) 評定患者疼痛情況，記錄關(guān)節(jié)主動活動度(AROM)，記錄特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(HSS-KS)。術(shù)后3d對患者術(shù)后早期康復(fù)鍛煉依從性進(jìn)行評價(完全依從：在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下自主完成每日康復(fù)鍛煉任務(wù)；部分依從：需要在醫(yī)護(hù)人員督促下才能完成每日康復(fù)鍛煉任務(wù)；不依從： 拒絕康復(fù)鍛煉)。術(shù)后8周參考夏萍等[7]設(shè)計(jì)的出院病人滿意度量表對患者就醫(yī)滿意度進(jìn)行評分(滿分10分，10分：非常滿意，0分：完全不滿意)。

2 結(jié)果

術(shù)前，術(shù)前康復(fù)組VAS評分較就診時明顯降低(P<0.05)，對照組變化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后8周，2組患者VAS評分較就診時及術(shù)前均明顯降低(均P<0.05)，術(shù)前及術(shù)后8周術(shù)前康復(fù)組VAS評分均明顯低于對照組(均P<0.05)。術(shù)前及術(shù)后8周，2組AROM及HSS-KS評分較就診時差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前，2組患者術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)AROM及HSS-KS評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后8周，術(shù)前康復(fù)組 AROM及HSS-KS評分明顯大于對照組(均P<0.05)。見表1。

術(shù)后3d評定患者康復(fù)鍛煉依從性，術(shù)前康復(fù)組：完全依從：9例，部分依從：5例，不依從：1例；對照組：完全依從：3例，部分依從：10例，不依從：2例，術(shù)前康復(fù)組患者依從性明顯好于對照組(Z=-2.073，P<0.05)。

組別n項(xiàng)目就診時術(shù)前術(shù)后8周術(shù)前康復(fù)組15VAS7.93±0.886.80±1.01ac2.53±0.92abcAROM110.47±7.98112.13±6.72107.80±7.52cHSS-KS64.07±7.8565.13±8.6766.13±5.55c對照組 15VAS8.07±0.808.07±0.803.33±0.90abAROM111.20±8.91111.47±8.62102.73±4.57HSS-KS65.33±5.6165.33±5.7561.73±4.59

與就診時比較，aP<0.05；與術(shù)前比較，bP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

術(shù)后8周，患者滿意度隨訪提示術(shù)前康復(fù)組就醫(yī)滿意度評分明顯優(yōu)于對照組(8.47±0.99，7.13±1.13；t=3.444，P<0.05)。

3 討論

目前術(shù)前康復(fù)在TKA術(shù)后功能恢復(fù)中的作用仍存爭議。Calatayud等[8]研究發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)前高強(qiáng)度的力量訓(xùn)練可以在術(shù)后緩解疼痛、改善下肢肌肉力量、關(guān)節(jié)活動度及功能并最終縮短患者住院時間、加速患者術(shù)后功能恢復(fù)。Eil等[9]研究發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)前6周的康復(fù)鍛煉對于術(shù)后早期功能恢復(fù)和膝關(guān)節(jié)活動度沒有明顯益處，因此不推薦術(shù)前給強(qiáng)化的康復(fù)訓(xùn)練。McKay等[10]發(fā)現(xiàn)術(shù)前康復(fù)鍛煉能夠改善股四頭肌肌力、步行速度、心理健康狀況，但并不能使患者在術(shù)后12周內(nèi)持續(xù)獲益，對患者術(shù)后功能恢復(fù)無益。本研究結(jié)果顯示，為期2周的短期術(shù)前家庭康復(fù)可以在術(shù)前及術(shù)后8周減輕患者患膝疼痛；2周的術(shù)前康復(fù)鍛煉并未明顯增加患者術(shù)前患膝活動度及HSS-KS評分，但術(shù)后8周時術(shù)前康復(fù)組患膝主動活動度及HSS-KS評分明顯優(yōu)于對照組；術(shù)后3d術(shù)前康復(fù)組的康復(fù)依從性明顯優(yōu)于對照組；就醫(yī)滿意度方面術(shù)前康復(fù)組亦明顯優(yōu)于對照組。

疼痛是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主要癥狀，也是TKA所要解決的主要問題之一[8]。本研究結(jié)果顯示2組患者術(shù)后8周患膝疼痛較就診時均明顯降低，這主要得益于TKA去除了病變的關(guān)節(jié)周圍組織，矯正了患膝畸形等作用；而術(shù)前及術(shù)后8周術(shù)前康復(fù)組患者VAS評分均明顯低于對照組則應(yīng)歸功于術(shù)前康復(fù)鍛煉，提示術(shù)前康復(fù)鍛煉可以在術(shù)前及術(shù)后減輕患者疼痛。術(shù)后早期康復(fù)鍛煉是促進(jìn)患者功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)，康復(fù)鍛煉難免給患膝帶來額外的即時疼痛，這會影響患者對康復(fù)鍛煉的認(rèn)可度。為了改善患者TKA術(shù)后康復(fù)依從性，除了加強(qiáng)圍術(shù)期疼痛管理以外，術(shù)前康復(fù)鍛煉在減輕疼痛上的積極成果也是增強(qiáng)患者術(shù)后早期康復(fù)鍛煉依從性的重要條件[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前為期2周的康復(fù)鍛煉雖未明顯改善患膝ROM和功能，但卻在術(shù)前使患膝疼痛緩解，這有利于消除患者對術(shù)后康復(fù)鍛煉的恐懼，使患者在遭受手術(shù)應(yīng)激之前理解康復(fù)在整個治療過程中的意義，掌握動作技巧，提高患者術(shù)后康復(fù)依從性。

在經(jīng)過2周康復(fù)鍛煉后，術(shù)前康復(fù)組患者的患膝ROM及HSS-KS評分并未在術(shù)前得到明顯的改善，可能因?yàn)榧{入研究的均是膝關(guān)節(jié)終末期病損的患者，往往伴隨有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮，使得患膝活動度、功能明顯受限，僅依靠短期的康復(fù)鍛煉難以改善患膝ROM及功能評分。TKA對關(guān)節(jié)周圍攣縮組織進(jìn)行了松懈，恢復(fù)了正常的關(guān)節(jié)力線，解除了限制關(guān)節(jié)活動的解剖障礙，有望明顯改善患膝活動度及功能，但本研究結(jié)果顯示術(shù)后8周患膝活動度及HSS-KS評分較就診時并無明顯改善，主要因?yàn)楸狙芯啃g(shù)后評價的時間尚早，文獻(xiàn)報(bào)道TKA術(shù)后患者功能恢復(fù)至術(shù)前水平約需要2～3個月的康復(fù)鍛煉期[12-14]，要體現(xiàn)出TKA對患者功能改善的作用則可能需要更長時間的康復(fù)鍛煉。慶幸的是術(shù)后8周時，術(shù)前康復(fù)組患者患膝ROM及HSS-KS評分明顯優(yōu)于對照組，這提示為期2周的短期術(shù)前家庭康復(fù)鍛煉對于術(shù)后患膝ROM和功能的恢復(fù)有積極作用。這可能與術(shù)前康復(fù)改善患者肌力、提高術(shù)后康復(fù)依從性有關(guān)。

隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展以及患者維權(quán)意識的增強(qiáng)，良好的就醫(yī)滿意度正逐漸成為考量醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的重要指標(biāo)，也是廣大醫(yī)務(wù)人員努力追求的目標(biāo)之一。文獻(xiàn)報(bào)道：目前TKA術(shù)后患者滿意度約為85%[15]。影響TKA術(shù)后患者滿意度的因素除了術(shù)后療效外還包括：心理因素、術(shù)前期望值、圍術(shù)期疼痛等[16]。本研究中術(shù)前康復(fù)的實(shí)施為門診接診后、入院手術(shù)前，患者在家自行完成，醫(yī)務(wù)人員只需通過電話、微信等方式給予監(jiān)督、指導(dǎo)和鼓勵，并不占用醫(yī)院醫(yī)療資源、也未增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時術(shù)前康復(fù)期也是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行術(shù)前教育、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、建立醫(yī)患信任的重要時機(jī)。加之更好的術(shù)后療效，術(shù)前康復(fù)組患者對本次就診的滿意度明顯高于對照組。提示術(shù)前短期家庭康復(fù)對于加強(qiáng)醫(yī)患溝通、建立醫(yī)患信任、和諧醫(yī)患關(guān)系也具有顯著的正向作用，可能是改善醫(yī)患關(guān)系值得嘗試和探索途徑之一。

綜上，術(shù)前短期家庭康復(fù)能夠在 TKA 術(shù)前減輕患者疼痛，提高患者術(shù)后早期康復(fù)依從性，促進(jìn)術(shù)后早期功能恢復(fù)，提高患者就醫(yī)滿意度，值得臨床進(jìn)一步探索、規(guī)范和推廣。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 孫建偉,孫琦. 遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響[J]. 中國康復(fù),2017,32(1):27-29.

[2] 陳磊,張兆波,宗蓓蓓,等.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)早期康復(fù)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價[J].中國康復(fù),2016,(1):48-50.

[3] Mau-Moeller A, Behrens M, Finze S, et al. The effect of continuous passive motion and sling exercise training on clinical and functional outcomes following total knee arthroplasty: a randomized active-controlled clinical study[J]. Health and quality of life outcomes, 2014, 12: 68. doi:10.1186/1477-7525-12-68.

[4] Ardali G. A daily adjustable progressive resistance exercise protocol and functional training to increase quadriceps muscle strength and functional performance in an elderly homebound patient following a total knee arthroplasty[J]. Physiotherapy theory and practice, 2014, 30(4): 287-297.

[5] 楊雁峰,薛水蘭,許素霞. 老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉依從性影響因素的研究進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(28):3180-3183.

[6] 張清,白云靜,紀(jì)泉,等. 虎力散膠囊外敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效性與安全性研究[J]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2015,9(5):603-607.

[7] 夏萍,豆曉瑩,陳秀媚,等. 基于德爾菲法的出院病人滿意度量表研究[J]. 中國醫(yī)院,2013,17(2):29-33.

[8] Calatayud J, Casana J, Ezzatvar Y, et al. High-intensity preoperative training improves physical and functional recovery in the early post-operative periods after total knee arthroplasty: a randomized controlled trial[J]. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2016. doi: 10.1007/s00167-016-3985-5.

[9] Eil M S M, Ismail M A S, Shokri A A, et al. Preoperative physiotherapy and short-term functional outcomes of primary total knee arthroplasty[J]. Singapore medical journal, 2016, 57(3): 138-143.

[10] McKay C, Prapavessis H, Doherty T. The effect of a prehabilitation exercise program on quadriceps strength for patients undergoing total knee arthroplasty: a randomized controlled pilot study[J]. PM&R, 2012, 4(9): 647-656.

[11] Thorstensson C A, Roos E M, Petersson I F, et al. How do middle-aged patients conceive exercise as a form of treatment for knee osteoarthritis?[J]. Disability and rehabilitation, 2006, 28(1): 51-59.

[12] Rooks D S, Huang J, Bierbaum B E, et al. Effect of preoperative exercise on measures of functional status in men and women undergoing total hip and knee arthroplasty[J]. Arthritis Care & Research, 2006, 55(5): 700-708.

[13] Van Leeuwen DM, De Ruiter CJ, Nolte PA, et al. Preoperative strength training for elderly patients awaiting total knee arthroplasty[J]. Rehabilitation research and practice, 2014;2014:462750. doi: 10.1155/2014/462750. Epub 2014 Feb 13.

[14] Walls R J, McHugh G, O'Gorman D J, et al. Effects of preoperative neuromuscular electrical stimulation on quadriceps strength and functional recovery in total knee arthroplasty. A pilot study[J]. BMC musculoskeletal disorders, 2010, 11: 119.

[15] Schulze A, Scharf H P. Satisfaction after total knee arthroplasty. Comparison of 1990-1999 with 2000-2012[J]. 2013,42(10):858-865.

[16] 王路,楊勝武. 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者滿意度影響因素研究進(jìn)展[J]. 國際骨科學(xué)雜志,2015,36(1):30-35.