標準外傷大骨瓣開顱術對重型顱腦損傷患者術后功能康復及顱內壓的影響

項勇建

（婺源縣中醫(yī)院，江西 上饒 333200）

作為一種臨床上常見的重癥疾病，顱腦損傷發(fā)生多由外力直接作用于顱腦引起，其發(fā)生率占全身創(chuàng)傷的9%～21%[1]，而重型顱腦損傷常累及中樞神經系統(tǒng)，引發(fā)急性硬膜下血腫、顱內血腫及腦挫裂傷等，具有較高的致殘率及病死率[2-3]。手術是治療重型顱腦損傷常見的方法，其中常規(guī)骨瓣開顱術較為常見，但其無法徹底清除顱內血腫及壞死的腦組織。有關研究表明[4]，標準大骨瓣開顱術可更好的降低顱內壓，改善預后。本研究為進一步探討標準外傷大骨瓣開顱術在重型顱腦損傷治療中的應用效果，對本院86例重型顱腦外傷患者進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年11月～2016年9月本院收治的86例重型顱腦損傷患者納入研究，按隨機數表法分為兩組，各43例。對照組：男24例，女19例；年齡25～67歲，平均（49.31±13.18）歲；蛛網膜下腔出血2例，腦疝1例，硬膜下血腫11例，腦挫裂傷14例，硬膜外血腫15例。觀察組：男23例，女20例；年齡25～62歲，平均（49.29±13.15）歲；蛛網膜下腔出血1例，腦疝1例，硬膜下血腫11例，腦挫裂傷12例，硬膜外血腫18例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會審核。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①經磁共振及CT確診，且意識不清伴單側肢體活動不靈敏者；②格拉斯哥昏迷（GCS）評分在3～8分范圍內者[5]；③自愿簽署知情同意書者。排除標準：①精神病史者；②身體情況較差，不耐受手術者；③心臟病、高血壓及糖尿病史者。

1.3 方法 對照組行常規(guī)大骨瓣術治療：患者全麻后，取平臥位，做8 cm×10 cm骨窗并按照血腫或腦挫傷位置行區(qū)域性常規(guī)骨瓣開顱減壓，有效清除顱內血腫及失活腦組織。觀察組予標準外傷大骨瓣開顱術：麻醉和體位選擇和對照組相同，手術切口于顴弓上耳屏前1 cm處開始經耳廓后上方延伸至頂骨正中，直至前額發(fā)際處；做2～3 cm切口于游離骨瓣或顳部骨瓣的頂部骨瓣旁正中線矢狀竇，12 cm×15 cm骨窗大小，自中顱窩邊緣、上界達額頂，下界平顴弓至顳骨鱗部下緣及顱中窩底，為充分內減壓，采用“T”字形切開硬腦膜，將顱內及硬腦膜下失活腦組織及血腫清除；在另側做局部骨瓣開顱減壓處理挫裂傷較重、血腫較大的患者；通過帽狀腱膜、大片顳肌筋膜對硬腦膜及手術切口實施硬腦膜減壓縫合。

1.4 評價指標 ①顱內壓變化情況：分別于術前、術后24 h、72 h及1周測量患者顱內壓變化情況；②GOS、BAI及NIHSS評分：于術后30 d，采用GOS評分評估患者預后情況，得分越高表示預后越好[6]；采用BAI評分評估患者術后30 d日常生活活動能力，得分越高表示生活質量越好[7]；神經功能缺損情況用NIHSS評分表示，且得分越高高閃避神經功能缺損越嚴重[8]。③對患者術后1周腦切口疝、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料采用“±s”表示，予以t檢驗；計數資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者顱內壓變化比較 與對照組比較，觀察組術后24 h、72 h及1周顱內壓均明顯較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組顱內壓變化比較（±s，mmHg）Table 1 Comparison of intracranial pressure changes between two groups(±s,mmHg)

表1 兩組顱內壓變化比較（±s，mmHg）Table 1 Comparison of intracranial pressure changes between two groups(±s,mmHg)

組別對照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值術前34.18±3.90 34.12±3.94 0.071＞0.05術后24 h 30.68±4.54 22.84±3.71 8.769＜0.05術后72 h 27.61±3.84 19.61±3.35 10.295＜0.05術后1周16.61±2.45 14.75±2.95 3.181＜0.05

2.2 兩組患者GOS、BAI及NIHSS評分比較 與對照組比較，觀察組GOS評分及BAI評分明顯較高，NIHSS評分較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后GOS、BAI及NIHSS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of postoperative GOS,BAI and NIHSS scores between two groups(±s,scores)

表2 兩組術后GOS、BAI及NIHSS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of postoperative GOS,BAI and NIHSS scores between two groups(±s,scores)

NIHSS評分14.03±2.74 10.39±2.61 6.308＜0.05組別對照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值GOS評分9.03±2.87 16.86±2.54 13.397＜0.05 BAI評分2.83±1.05 4.25±1.21 5.812＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組癲癇2例，腦切口疝2例，腦脊液漏2例，總發(fā)生率13.95%（6/43）；對照組癲癇2例，外傷性梗死4例，腦切口疝4例，腦脊液漏8例，總發(fā)生率41.86%（18/43），組間對比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.323，P＜0.05）。

3 討論

創(chuàng)傷后，顱腦損傷患者顱內壓升高將減少腦組織供血，加之高顱內壓易因血管變形及牽拉發(fā)生閉塞，將增加創(chuàng)傷性腦梗死發(fā)生率[9-10]。因此，快速降低顱內高壓，改善腦灌注是治療重型顱腦損傷的關鍵。以往臨床上多采用常規(guī)大骨瓣術對重型顱腦損傷患者進行治療，但其減壓窗較小，無法較好的緩解顱內高壓。

本研究中，觀察組術后24 h、72 h及1周顱內壓均明顯低于對照組，表明標準外傷大骨瓣開顱術可有效降低患者顱內壓，控制病情發(fā)展。標準外傷大骨瓣開顱術可增大骨窗面積，充分減壓骨瓣，自行恢復顳葉鉤回疝，或使用腦壓板將顥葉抬起，促進疝出的腦組織復位，進而減輕腦組織水腫引發(fā)的顱內壓，渡過腦水腫高峰期，防止顱內壓急速升高，有效減少梗死面積[11]。本研究中，觀察組GOS評分及BAI評分明顯較高，NIHSS評分較低，證實標準外傷大骨瓣開顱術可有效改善患者預后及日常生活活動能力，減少神經功能損傷。標準外傷大骨瓣開顱術可充分暴露手術范圍，廣泛清除挫裂的傷灶、血腫及壞死的腦組織，緩解腦疝復位及腦干壓迫現象，改善腦部供氧供血，緩解腦組織血管受壓，有效恢復神經功能，避免繼發(fā)性腦壞死，保護腦功能顯著[12-13]，有效改善患者預后及日常生活能力。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，表示標準外傷大骨瓣開顱術可有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，促進術后恢復。此結果和標準外傷大骨瓣開顱術可減少術后感染有關[14-15]。

綜上所述，在重型顱腦損傷患者治療中實施標準外傷大骨瓣開顱術效果確切，可降低患者顱內壓，減輕神經功能損傷，改善患者預后及日常生活活動能力，且安全性較好。

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