大于10mm 的膽囊息肉發生腫瘤性病變的超聲特征

周增花

膽囊息肉是指由膽囊黏膜凸向腔內的局限性膽囊壁隆起的一類病變總稱[1]。臨床上可分為非腫瘤性病變和腫瘤性病變，前者以膽固醇性及炎性息肉最為常見，后者包括膽囊腺瘤、膽囊腺癌等[2，3]，膽囊腺瘤雖為良性但存在癌變潛能，也屬于外科干預范疇[4]。目前，國內外最廣為接受的是以膽囊息肉最大徑＞10mm作為手術指征[5]，然而，在臨床實踐中，＞10mm的膽囊息肉很大部分經病理證實是非腫瘤性病變[6]，那么外科手術似乎是一種過度治療和不必要的風險。因此，需要尋找更精細的預測因素來鑒別＞10mm的腫瘤性與非腫瘤性息肉。本研究分析發生腫瘤性病變的＞10mm的膽囊息肉的超聲聲像圖特征，以期制定合理方案，避免過度治療。

1 材料與方法

1.1研究對象選取2007年1月1日～2017年12月1日在我院體檢發現膽囊息肉＞10mm的患者，于外院行膽囊切除手術并經病理證實，共53例，其中男26例，女27例。

1.2方法分析所有膽囊息肉的超聲聲像圖特征，包括：息肉大小、數量（單發/多發）、息肉回聲（高/等或低）、息肉內點狀高回聲存在、息肉蒂結構的存在、鄰近膽囊壁增厚、息肉表面（光滑/不光滑）。做以下定義：在多發息肉的情況下，選擇最大的息肉納入研究；息肉的回聲定性是與肝實質回聲比較；息肉內點狀高回聲定義為息肉內部單個或者多個1～5mm的高回聲鈣化點/斑；息肉蒂結構定義為息肉在膽囊壁上凸出、狹窄的、非寬廣的基底結構[7～11]。

1.3統計學方法使用SPSS 13.0統計學軟件，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗，應用ROC曲線確認區分腫瘤性與非腫瘤性息肉患者年齡和膽囊息肉大小的最佳臨界點。單因素分析采用卡方檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

53例患者中12例（22.6%）病理確診為腫瘤性息肉，其中4個為腺瘤，8個（15.1%）為惡性，包括6個腺癌，2個乳頭狀癌。余41個息肉包括28個膽固醇性息肉、12個炎性息肉和1個膽囊增生性息肉。ROC分析得到的息肉大小15mm是區分腫瘤性與非腫瘤性息肉的最佳截取點，曲線下面積（AUC）為0.880，敏感度和特異度分別為75%和95%。因此，在息肉大小這個單變量分析中使用了15mm的截取點。ROC曲線分析得到60歲是最佳截取點，曲線下面積為0.757，敏感度和特異度分別為83.3%和72.2%，因此，在年齡的單因素分析中采用了60歲的截取點。見圖1。

圖1 膽囊息肉大小及患者年齡的ROC曲線圖

腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉的單因素分析見表1。兩組間年齡≥60歲、息肉大小≥15mm、膽囊息肉單發、膽囊息肉內無高回聲病灶、無蒂、鄰近膽囊壁增厚、表面不規則存在統計學差異（P＜0.05）。Logistic多因素分析顯示：息肉偏大（≥15mm）、膽囊息肉內無高回聲病灶、鄰近膽囊壁增厚、表面不規則是腫瘤性息肉的預測因素，見表2。

表1 ＞10mm的膽囊息肉腫瘤性病變的相關因素的單因素分析

表2 ＞10mm的膽囊息肉腫瘤性病變的相關因素的Logistic多因素分析

3 討論

由于體檢超聲的廣泛運用，膽囊息肉的檢出率隨之升高。既往多項研究認為預測膽囊息肉腫瘤性病變的因素包括：大小≥10mm、單發病灶、年齡≥50歲、隨訪期間體積增大、合并膽結石、無蒂病灶、膽囊壁增厚[7～11]。在臨床工作中，已經推薦手術治療直徑＞10mm或更大息肉，以及有惡性腫瘤風險的患者，但是大量＞10mm的膽囊息肉術后病理證實是良性的，需尋找更精細的預測因素來鑒別＞10mm的腫瘤性與非腫瘤性息肉。

本研究顯示，＞10mm的膽囊息肉約22.6%發生腫瘤性病變，通過單變量分析，年齡偏大（≥60歲）、息肉偏大（≥15mm）、膽囊息肉單發、膽囊息肉內無高回聲病灶、無蒂、鄰近膽囊壁增厚、表面不規則是鑒別＞10mm的腫瘤性與非腫瘤性息肉的預測因素。一項研究顯示[12]＜15mm的息肉未顯示出高級別的異型增生或惡性病變。本組研究中ROC曲線得到息肉大小15mm是區分腫瘤性與非腫瘤性息肉的最佳截取點，在一個大樣本量的研究中，息肉≥10mm的惡性腫瘤比例為17.3%，本組中惡性息肉發生率為15.1%，二者結果相似。ROC曲線分析得到60歲是最佳截取點，在所有腫瘤性息肉的患者中，有2例60歲以下的患者膽囊息肉病理類型皆為腺瘤，60歲以下的患者未發現惡性息肉。本研究結果認為，息肉中缺乏高回聲病灶可作為腫瘤性息肉的預測指標；而內部有高回聲病灶的息肉更有可能是非腫瘤性的，高回聲病灶可能提示膽固醇晶體，本研究12個腫瘤性息肉中2個有高回聲病灶，病理被確定為腺瘤和腺癌，其中腺瘤大小為10mm，并伴有較小的多發息肉。膽囊息肉單發、無蒂、鄰近膽囊壁增厚、表面不規則是既往文獻報道[7～11]的已知預測因素，其中鄰近膽囊壁增厚、表面不規則是本組腫瘤性息肉皆具有的特征。多因素分析顯示：息肉偏大（≥15mm）、膽囊息肉內無高回聲病灶、鄰近膽囊壁增厚、表面不規則是腫瘤性息肉的預測因素，目前尚無其他研究報道過息肉≥15mm、息肉內無高回聲病灶可能是預測腫瘤性息肉的有用因素。

本研究的局限性：首先，是回顧性研究，這可能會導致選擇偏倚。其次，本研究的樣本量相對較少。在既往大樣本的研究文獻報道中，＞10mm的膽囊息肉比例為 3.4%～20.2% 不等[10，15]，在下一步工作中希望進行多中心聯合研究。

總之，＞10mm的膽囊息肉發生腫瘤性病變幾率不高（22.6%），本研究認為除了鄰近膽囊壁增厚、表面不規則這兩個既往研究已報道的預測因素，還有息肉偏大（≥15mm）、膽囊息肉內無高回聲病灶可作為新的預測因素。

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3 時美欣，羅敏，王秀云，等.超聲造影與常規超聲對膽囊息肉樣病變鑒別診斷價值的對比分析[J].中華醫學超聲雜志（電子版），2014，10：832-835

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5 呂文才，賈莉，溫爽，等.對膽囊息肉樣病變外科處理的思考[J].中華肝膽外科雜志，2015，21（7）：433-436

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