斜視兒童生存質量量表在斜視兒童術前生存質量評估中的臨界值研究

譚明瓊 卞薇 徐燕 萬君麗 劉洋

[摘要] 目的 確定斜視兒童生存質量量表（Child-IXTQ）在斜視兒童術前生存質量評估中的適宜臨界值。 方法 對106例斜視兒童術前進行Child-IXTQ和兒童生存質量量表（PedsQL4.0）的測評，并以PedsQL4.0作為測評Child-IXTQ的效標，通過對Child-IXTQ各分值對應的靈敏度，特異度計算繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）得出Child-IXTQ在斜視兒童術前生存質量狀況評估中的應用，從而確定最佳臨界值。 結果 Child-IXTQ的得分與兒童生存質量量表PedsQL4.0表得分呈正相關（r = 0.609，P < 0.01）；當Child-IXTQ臨界值為67分時，受試者工作特征（ROC）曲線在左上方離標準參照線最遠，此時靈敏度、特異度分別為0.929和0.893，ROC曲線下面積為0.902（P < 0.01），標準誤差為0.052。 結論 Child-IXTQ在斜視兒童術前生存質量評估中的最佳臨界值是67分，是斜視兒童術前生存質量測評的有效工具。

[關鍵詞] 斜視兒童生存質量量表；臨界值；受試者工作特征曲線

[中圖分類號] R777.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（c）-0124-04

Study on critical value of child intermittent exotropia questionnaire in preoperative quality of life assessment for strabismus children

TAN Mingqiong BIAN Wei XU Yan WAN Junli LIU Yang

Department of Ophtalmology， the First Hospital Affiliated to AMU， Sichuan Province， Chongqing 400038， China

[Abstract] Objective To identify the optimal critical value of the child intermittent exotropia questionnaire （Child-IXTQ） in preoperative quality of life assessment for strabismus children. Methods A prospective cohort of 106 strabismus children were recruited to complete the Child-IXTQ and PedsQL4.0 questionnaire， and the PedsQL4.0 was used as the criterion for evaluating Child-IXTQ. Through the sensitivity and specificity calculation of each score corresponding to Child-IXTQ， we draw the receiver working characteristic curve （ROC curve） to get the application of Child-IXTQ in evaluating the quality of life of strabismus children before operation so as to determine the best critical value. Results The score of Child - IXTQ was positively correlated with the score of PedsQL4.0 （r = 0.609， P < 0.01）. The optimal critical value for Child-IXTQ was 67 scores， the subject's operating characteristic （ROC） curves is the farthest from the standard reference line in the upper left. The sensitivity and specificity were 0.929 and 0.893 respectively， the areas under the curve was 0.902 （P < 0.01）， and the standard error was 0.052. Conclusion The optimal critical value of Child-IXTQ for the strabismus children is 67 scores， and it is an effective tool for preoperative assessment for quality of life of strabismus children.

[Key words] Child intermittent exotropia questionnaire； Critical value； Receiver operating characteristic curve

斜視是兒童易患的眼部疾病之一。它是指一種視軸分離狀態，即兩眼注視同一目標時，一眼注視目標，另一眼偏離目標[1]。據統計，我國兒童斜視發病率為3%～4%[2]，呈逐年上升趨勢。斜視不僅會引起患兒個人形象紊亂和立體視覺障礙，還會導致患兒心理上出現抑郁、孤獨、低自尊等性格缺陷。他們在學校受到無情的譏諷和嘲笑，在選擇玩伴時遭到排斥，從而造成其生存質量明顯下降[3-5]。斜視兒童生存質量量表（Child-IXTQ）是由美國研究者Hatt等人開發，廣泛應用于斜視兒童生存質量的研究[6-7]。但Child-IXTQ尚未界定臨界值，這將不利于斜視兒童生存質量現狀的了解和干預效果的評價。鑒于同一種疾病不同階段所得問卷的最佳臨界值各不相同的特點，本研究以術前時段為觀測點，旨在探索Child-IXTQ在我國斜視兒童術前生存質量狀況評價的最佳臨界值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月～2014年3月重慶市某三級甲等醫院小兒斜視患者106例為研究對象，其中男59例，女47例，年齡8～17歲，平均（12.03±2.99）歲；斜視類型：內斜視36例，外斜視50例，垂直性斜視20例；文化程度：小學20例，初中49例，高中37例；城市40例，農村66例。納入標準：①年齡8～17歲，斜視度數≥15°且從未進行手術治療；②顏面部及眼部無畸形，無其他急性眼病；③具有一定閱讀理解判斷能力，能夠配合調查；④患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①精神行為異常及認知障礙者；②合并其他嚴重全身性疾病；③無法進行語言溝通。本研究經醫院醫學倫理委員會通過。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般資料問卷，是在眼科專家指導下由研究者自行設計，包括姓名、性別、年齡、文化程度、斜視度數、斜視類型、病程等。②Child-IXTQ是由Hatt等[6]于2010年在質性研究的基礎上為斜視兒童設計的特異性生存質量測評量表。該量表共12個條目，屬于自評量表，從視覺功能和心理社會兩個方面評價患兒的生存質量狀況。量表采用Likert等級評分法，最終得分為所有條目的平均分，最高分為100分，最低分為0分。得分越高說明斜視兒童生存質量狀況越好。原量表的Cronbach′s α系數為0.93[6]。中文版Child-IXTQ量表總的Cronbach′s α系數為0.848[7]。③兒童生存質量量表（pediatric quality of life inventory 4.0，PedsQL4.0）是由Varni等[8]于2001年研制，用于測定青少年和兒童健康相關生存質量的共性部分，也適用于患有各種急、慢性疾病的兒科病人。量表分為4個維度（生理功能、情感功能、社會功能、角色功能）共23個條目。量表采用Likert等級評分法，得分越高，說明生存質量越好。PedsQL4.0得分≥88分，為正常生存質量的臨界值[9]。

1.2.2 調查方法 調查人員通過統一培訓，采用Child-IXTQ及PedsQL4.0在受試者手術之前進行調查。調查前向患者講清調查目的，過程后，患者自愿填寫。填寫完畢后當場收回問卷，并對問卷進行評定。本研究發放問卷110份，收回有效問卷106份，有效回收率96.4%。

1.3 統計學方法

采用SPSS 15.0進行統計學分析，將有效問卷結果進行整理編碼，雙人兩次錄入并進行一致性檢驗。用Pearson相關系統測評Child-IXTQ與PedsQL4.0的相關性。通過Child-IXTQ各分值對應的靈敏度，特異度計算繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）得出Child-IXTQ在斜視兒童術前生存質量狀況評估中的應用，確定最佳臨界值。

2 結果

2.1 Child-IXTQ總分與PedsQL4.0總分的相關性分析

Child-IXTQ總分為（55.71±14.92）分，PedsQL4.0總分為（75.66±10.98）分。Child-IXTQ總分與PedsQL4.0總分相關系數為0.609（P < 0.01）。

2.2 Child-IXTQ在斜視兒童術前生存質量評估中的ROC曲線

以靈敏度（真陽性率）為縱坐標，1-特異度（假陽性率）為橫坐標繪制ROC曲線。其中 ROC曲線下面積為0.902，面積的標準誤為0.052（P < 0.01），95%置信區間為0.800～0.987，斜視兒童視患者生存質量量表用于兒童斜視患者術前生存質量狀況的準確性較高。見圖1。

2.3 Child-IXTQ量表臨界值

以PedsQL4.0為金標準，Child-IXTQ各臨界值所對應的靈敏度、特異度及約登指數（約登指數=靈敏度+特異度-1），見圖1。約登指數是評價篩查試驗真實性的方法，指數越大說明篩查試驗效果越好，真實性越大。約登指數最大時的界點為最佳臨界值[10]。當Child-IXTQ取值67時，約登指數最大，此時靈敏度為0.929，特異度為0.893。因此本研究將斜視兒童患者術前生存質量量表狀況評估的臨界值確定為67分。見表1。

3 討論

3.1 Child-IXTQ臨界值的臨床意義

多數斜視于兒童時期發病，它不僅影響患者的外觀，而且對雙眼視功能、心理及社會活動造成不同程度影響。大多數斜視兒童都過分在意自己的外表，以及在他人心中的想法，往往旁人不經意的一句話，都有可能給斜視兒童帶來心理情感上的傷害，甚至造成永久性的社會心理障礙，如孤獨、抑郁、敵對、偏執、猜疑等[11-14]。另一方面，他們普遍缺乏自信，不愿意參與社會活動，害怕與他人交往，尤其是面對面的交流，從而嚴重影響其社交功能。Child-IXTQ作為斜視兒童特異性生存質量測評量表近年來已被廣泛應用于臨床。該量表源于27例斜視兒童的質性研究結果，最終形成12個條目，從視覺功能和心理社會兩個方面評價患兒的心理狀況。Child-IXTQ總的Cronbach′s α為0.93，具有良好的信度。文獻報道，該量表能篩查出異常生存質量的斜視兒童，斜視兒童在該量表中的得分明顯低于正常兒童[19]。Child-IXTQ作為一種較全面的新的健康觀和醫療評價體系，能夠有效彌補客觀視功能檢查指標不能反應的患者整體健康的不足[15]。量表簡潔易懂，易于患兒接受，可行性強。但是該量表研究多集中在信效度和臨床應用方面，而忽略了對其臨界值的關注。臨界值是用于對量表的評定結果進行劃界的具體數值[16]，適宜的臨界值是提高量表篩查效能，增強量表對所測定內容的敏感度的基本前提。該量表臨界值的測定有利于更科學地了解斜視兒童生存質量優劣的現狀，從而為臨床醫療及護理決策的制定和評價提供科學的評估依據。

3.2 Child-IXTQ與PedsQL4.0的相關性

臨界值變異度較大，不同的量表，臨界值不同。即便是同一量表在不同文化背景，不同研究對象，甚至同一病種的不同階段，臨界值都是不同的，因而造成確定其臨界值的困難[17]。PedsQL4.0已被翻譯成多種語言，形成不同文化背景下的多種語言版本，廣泛應用于兒童生存質量狀況評價和醫療方案的選擇[18-19]，中文版PedsQL4.0具有良好的信效度、區分效度和結構效度[20]，因此作為確定Child-IXTQ臨界值的金標準。另一方面Child-IXTQ與PedsQL4.0在量表的結構、設計、形式和計分等具有一定的相似性。這也是選擇PedsQL4.0作為金標準來衡量斜視兒童生存質量表臨界值的另一個原因。本研究中Child-IXTQ與PedsQL4.0總分呈正相關（r = 0.609），關聯性有統計學意義。另外，PedsQL4.0有23個條目，而Child-IXTQ只有12個條目，具有省時、方便填寫的特征，更利于臨床數據的收集。

3.3 ROC曲線對斜視兒童生存質量臨界值的確定

ROC曲線起源于統計決策理論，近20年來廣泛應用于醫學領域。是診斷試驗評價的理想和經典方法，能為臨床實踐估價最佳閥值[21]。本研究中以“靈敏度”為縱軸，“特異性”為橫軸繪制ROC曲線。采用ROC曲線法確定臨界值時一般選擇曲線上距左上角最近的點，即靈敏度和特異性相對較高時，此時的臨界值即是最佳診斷臨界值（靈敏度+特異性值最大）。當Child-IXTQ取值為67時，ROC曲線在標準參照線左上方離標準參照線最遠，此時ROC曲線下面積為0.902，面積的標準誤差為0.052，其靈敏度和特異度分別為0.929和0.893，其診斷價值最高。因此，Child-IXTQ在斜視兒童術前生存質量評估中差異有高度統計學意義（P < 0.01），界定斜視兒童生存質量狀況的準確性較高。因此，本研究將67分定為Child-IXTQ在斜視兒童術前生存質量狀況評估中的臨界值，以便及時發現異常生存質量的斜視兒童，從而為針對性的臨床干預提供依據。

本研究以PedsQL4.0為校標，界定了Child-IXTQChild-IXTQ在斜視兒童術前生存質量評估中的適宜臨界值，結果準確性較高，對斜視兒童術前生存質量的評估和干預提供了依據。但本研究仍有不足之處，本研究的研究對象為斜視兒童，因為樣本量較小，樣本來源比較單一，研究結果的代表性有待進一步考察；同時本研究的時間段為術前，若能動態評估斜視兒童不同時段生存質量的臨界值，將會給干預性研究提供更科學的依據。在后續的研究中，將進一步擴大樣本量，動態評價不同時段斜視兒童生存質量的情況。同時加強樣本量的管理，減少樣本的流失，為我國斜視兒童生存質量研究提供科學依據。

[參考文獻]

[1] 葛堅，崔浩.眼科學：眼外肌病[M].北京：人民衛生出版社，2002：240-242.

[2] 趙堪興，史學鋒.新世紀我國斜視弱勢研究進展[J].中華眼科雜志，2005，41（8）：729.

[3] Bernfeld A. Psychological repercussions of strabismus in chi？鄄ldren [J]. J Fr Ophthalmol，1982，5（8/9）：523-530.

[4] Felius J，Beauchamp GR，Stager DR，et al. The Amblyopia and Strabismus Questionnaire：English Translation，Validation，and Subscales [J]. Am J Ophthalmol，2007，143（2）：305-310.

[5] Nelson BA，Gunton KB，Lasker JN，et al. The Psychosocial Aspects of Strabismus in Teenagers and Adults and the impact of Surgical Correction [J]. J AAPOS，2008，12（1）：72-76.

[6] Hatt SR，Leske DA，Yamada T，et al. Development and initial validation of quality-of-life questionnaires for intermittent exotropia [J]. Ophthalmology，2010，117（1）：163-168.

[7] 卞薇，劉洋，楊思思.中文版斜視兒童生存質量量表的信度和效度研究[J].中華護理雜志，2015，50（1）：48-52.

[8] Varni JW，Seid M，Kurtin PS，et al. The PedsQL4.0：Reliability and validity of the Pediatric Quality of Life Inventory Version 4.0 generic core scales in healthy and patient populations [J]. Medical Care，2001，39（8）：800-812.

[9] Hatt SR，Leske DA，Holmes JM. Comparison of quality-of-life instruments in childhood intermittent exotropia [J]. J AAPOS，2010，14（3）：221-226.

[10] 余松林.醫學統計學[M].北京：人民衛生出版社，2002：170-174.

[11] Duke-Elder WS. Text Book of Ophthalmology：The Neurology of Vision，Motor and Optical Anomalies [M]. London：Henry Kimpton，1949：3832.

[12] Uretmen O，Egrilmez S，Kose S，et al. Negative social bias against children with strabismus [J]. Acta Ophthalmol Sca？鄄nd，2003，81（2）：18-42.

[13] Olitsky SE，Sudesh S，Graziano A，et al. The negative psy？鄄chosocial impact of strabismus in adults [J]. J AAPOS，1999， 3（4）：209-211.

[14] Satterfield D，Keltner JL，Morrison TL. Psychosocial aspects of strabismus study [J]. Arch Ophthalmol，1993， 111（8）：1100-1105.

[15] 潘美華，邵毅，呂歡.共同性內斜視對成人的心理狀態和視覺健康生存質量影響[J].中國斜視與小兒眼科雜志，2009，44（9）：808-810.

[16] 王向東.心理衛生評定量表手冊（增定版）[M].北京：中國心理衛生雜志社，1993：157.

[17] 郭秀靜，王玉瓊，劉櫻，等.愛丁堡產后抑郁量表在孕晚期婦女產前抑郁篩查中的臨界值研究[J].中華護理雜志，2009，44（9）：808-810.

[18] Varni JW，Seid M，Knight TS，et al. The PedsQL4.0 Generic Core Scales：Sensitivity，responsiveness，and impact on clinical decision making [J]. J Behav Med，2002，25（2）：175-193.

[19] Varni JW，Burwinkle TM，Katz ER，et al. The PedsQL in pediatric caneer：Reliability And validity of the Pediatric Quality of Life Inventory Generic Core Scales，Multi-Dimensional Fatigue Scale，and Caneer Module [J]. Caneer，2002，94（7）：2090-2106.

[20] 盧奕云，田琪，郝元濤，等.兒童生存質量測定量表PedsQL4.0中文版的信度和效度分析[J].中山大學學報，2008， 29（3）：328-331.

[21] 陳衛中，潘曉平，倪宗瓚.Logistic回歸模型在Roc分析中的應用[J].中國衛生統計，2007，24（1）：22-24.

（收稿日期：2017-09-04 本文編輯：劉學梅）