內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在胃腸黏膜病變中的應(yīng)用

彭昌能，李衍軍

(郴州市第一人民醫(yī)院消化科，湖南 郴州 423000)

消化道早期病變?nèi)缭缙谖赴呒墑e上皮內(nèi)瘤變等的傳統(tǒng)治療方法是采用外科根治手術(shù)。但近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比具有微創(chuàng)、顯效等特點的內(nèi)鏡下切除術(shù)已被廣泛認(rèn)可。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是一種內(nèi)鏡下治療新技術(shù)，是在早期內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，現(xiàn)已逐漸成為胃腸黏膜病變的重要治療方法之一。ESD既可有效切除病變，又可以保留正常組織結(jié)構(gòu)及功能，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快[1-2]，是近年來治療消化道早期癌及癌前病變的標(biāo)準(zhǔn)方法。郴州市第一人民醫(yī)院從2015年始開展ESD治療早期消化道黏膜病變，筆者選取胃腸黏膜病變患者45例，實施ESD，分析患者臨床療效及并發(fā)癥。現(xiàn)將治療中的應(yīng)用體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月至2016年11月郴州市第一人民醫(yī)院收治的消化道黏膜病變患者65例，行ESD 45例，去除19例黏膜下病變患者以及其中1例術(shù)中大出血終止后轉(zhuǎn)外科手術(shù)，即45例黏膜病變患者進行ESD手術(shù)。其中男29例，女16例，年齡19～73歲，平均(48.10±5.23)歲，60歲以上患者19例。病灶位于胃部40例，共42處病變；直腸5例，5處病變；合并高血壓、糖尿病患者13例，術(shù)前長期服用阿司匹林患者2例，停藥7 d后手術(shù)。ESD入選標(biāo)準(zhǔn)[3-5]：1)胃部病變?nèi)脒x標(biāo)準(zhǔn)：黏膜來源的直徑大于2 cm的扁平息肉；無淋巴、血管腫瘤細(xì)胞浸潤、無潰瘍性病灶的分化型黏膜內(nèi)癌；合并潰瘍存在、病灶小于等于3 cm的分化型黏膜內(nèi)癌；無潰瘍性病灶直徑小于等于2 cm的未分化型黏膜內(nèi)癌。2)結(jié)腸病變?nèi)脒x標(biāo)準(zhǔn)：高級別上皮內(nèi)瘤變；直徑大于2 cm的側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST)；病變局限于黏膜內(nèi)腫瘤；可疑惡性較大隆起性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：如果病變部位黏膜下注射不能隆起，抬舉征呈陰性，提示腫瘤可能已浸潤至黏膜下層深層，則不應(yīng)實施ESD,但因為活檢原因纖維化疤痕形成導(dǎo)致粘連的不在此列。有心、肺、腎臟等重要臟器功能嚴(yán)重障礙者；有高危麻醉風(fēng)險者；其余存在凝血功能障礙及服用抗凝血藥物的患者，在凝血功能未糾正前，不宜行ESD治療。

1.2 手術(shù)方法

患者術(shù)前行常規(guī)檢查心電圖、胸片、心臟彩超、血常規(guī)、凝血五項，部分患者需完善腹部CT及增強檢查。術(shù)前結(jié)合NBI+放大內(nèi)鏡及染色內(nèi)鏡確定病灶大小、邊界，普通內(nèi)鏡及放大內(nèi)鏡判斷浸潤深度，如有困難結(jié)合超聲內(nèi)鏡。胃部和腸部ESD患者均采用氣管插管，行全身麻醉。內(nèi)鏡頭端附透明帽，對于邊界清晰病變，于其邊界外緣3～5 mm處進行標(biāo)記；對邊界模糊病變，通過靛胭脂、美蘭染色結(jié)合NBI+放大內(nèi)鏡確定腫瘤邊界，在病變邊界外緣3～5 mm處標(biāo)記，標(biāo)記點兩兩間隔2 mm。在病變部位(胃部)黏膜下注射腎上腺素+甘油果糖，腸部病變予黏膜下注射甘油果糖+玻璃酸鈉注射液(4：1比例)。若抬舉征陰性，則終止ESD行開腹術(shù)。使用Hook刀、Dual刀或APC沿病灶邊緣標(biāo)記，Hook刀、Dual刀或IT2刀切開黏膜，深入至黏膜下，沿標(biāo)記點外側(cè)環(huán)形切開后沿黏膜下層剝離，術(shù)中及時追加黏膜下注射。病變完全切除后，應(yīng)用止血鉗處理創(chuàng)面血管及電凝人工創(chuàng)面。切下病變組織予大頭針固定于硅膠板上，使用中性10%甲醛固定，送病理檢查。術(shù)中如果出現(xiàn)出血，建議直接電凝止血，常用電止血鉗，也可采用治療中正在使用的適合直接電凝止血的各種電刀如IT刀，Dual刀，HOOK刀。對于較大動脈出血，建議選用電止血鉗電凝止血。手術(shù)過程中預(yù)防性止血非常重要，如果發(fā)現(xiàn)裸露血管，應(yīng)預(yù)防性的電凝止血。視情況予各種刀頭或止血鉗止血；術(shù)中穿孔，視情況可使用金屬夾夾閉后繼續(xù)剝離，或者手術(shù)完成后再行封閉穿孔處。患者術(shù)后視情況進行抗感染治療，第1天禁食、水，靜脈營養(yǎng)，術(shù)后第2天進食流食，3～5 d半流質(zhì)。分別于術(shù)后3、6個月和1年各時間點內(nèi)鏡復(fù)查，以后每年復(fù)查內(nèi)鏡，并進行腫瘤指標(biāo)以及相關(guān)影像學(xué)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

1)ESD術(shù)觀察指標(biāo)：整塊切除：病灶在內(nèi)鏡下被整塊切除并獲得單塊標(biāo)本。內(nèi)鏡下一次性整塊切除率即內(nèi)鏡下病變一次性切除并取得整塊標(biāo)本的例數(shù)與總例數(shù)的比值。2)病理指標(biāo)：①組織學(xué)完全治愈性切除即標(biāo)本水平切緣和垂直切緣均為陰性無腫瘤組織，同時無淋巴管及血管浸潤；②非治愈性切除：不符合①者；③病理符合率：ESD術(shù)前后診斷完全相同的百分比。3)并發(fā)癥觀察指標(biāo)：①出血：包括術(shù)中出血及術(shù)后遲發(fā)性出血，術(shù)中出血是指ESD操作過程中的任何出血；遲發(fā)性出血是指術(shù)后0至30 d需要輸血或手術(shù)干預(yù)的出血以及術(shù)后血紅蛋白較術(shù)前降低超過20 g·L-1者[6]。②穿孔：包括術(shù)中內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)穿孔、術(shù)后腹平片或CT提示縱隔下有游離氣體存在、術(shù)中造影見造影劑外溢或臨床上可見腹膜刺激征應(yīng)考慮穿孔。4)隨訪觀察指標(biāo)：①復(fù)發(fā)情況：術(shù)后6個月以上原切除部位及周圍1 cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。②術(shù)后殘留：術(shù)后6個月以內(nèi)在原切除部位及周圍1 cm內(nèi)病理發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。③異時性復(fù)發(fā)：治療后超過12個月發(fā)現(xiàn)新病灶。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ESD手術(shù)情況及并發(fā)癥

本組45例行ESD術(shù)，手術(shù)完成率為100%，手術(shù)平均操作時間(75.4±7.3)min。ESD手術(shù)一次性整塊切除率及并發(fā)癥情況見表1。

表1 ESD手術(shù)一次性整塊切除率及并發(fā)癥發(fā)生率 例/%

2.2 病理結(jié)果

45例患者術(shù)后病理結(jié)果顯示：高級別上皮內(nèi)瘤變25例，低級別上皮內(nèi)瘤變10例，早癌2例，增生性息肉6例，2例異位胰腺。圖1(封三)為其中1例ESD手術(shù)過程及術(shù)后病理情況。見表2。

表2 ESD術(shù)后組織學(xué)治愈情況 例/%

2.3 隨訪結(jié)果

對45例完成ESD治療患者進行為期3～16個月的隨訪，隨訪率100%，平均隨訪時間(8.3±2.4)個月。45例患者中，術(shù)后病例標(biāo)本側(cè)切緣及基底均陰性，無轉(zhuǎn)移及死亡病例。

3 討論

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是一種內(nèi)鏡下治療新技術(shù)，是在早期黏膜下切除術(shù)(EMR)的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，它既保留了黏膜下切除術(shù)安全、有效、并發(fā)癥少的優(yōu)點，又可用于較大病灶(病變直徑>2 cm)，避免多次切除病灶造成的標(biāo)本破碎、復(fù)發(fā)率高等缺點[7-9]，最重要的一點是它具有可切除完整病灶、能提供完整病理診斷材料等優(yōu)點[7-8]，有報道對比ESD和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)治療消化道早癌，ESD組患者的病灶整塊切除率顯著高于EMR，而復(fù)發(fā)率明顯降低，可見ESD相比EMR具有優(yōu)勢。現(xiàn)ESD已成為癌前病變和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早癌首選治療方法。

本文結(jié)果顯示，ESD治療的45例胃腸黏膜病變的患者中，一次性整塊切除率93.6%，組織學(xué)完全治愈性切除91.5%，提示ESD內(nèi)鏡手術(shù)的臨床療效好。內(nèi)鏡手術(shù)過程中的主要并發(fā)癥是出血和穿孔。本研究45例患者均為少量出血，術(shù)中出血合計發(fā)生率約為17.8%，術(shù)中應(yīng)用止血鉗、各種手術(shù)刀電凝等內(nèi)鏡下處理后均成功止血。術(shù)后遲發(fā)性出血2例，發(fā)生率為4.4%，1例發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)，另外1例發(fā)生于術(shù)后2周，經(jīng)過保守治療成功止血，未予內(nèi)鏡及外科干預(yù)。本研究中顯示ESD出血主要與病變部位相關(guān)，低位直腸出血發(fā)生率較高和胃中上2/3術(shù)中出血發(fā)生率較胃竇高，原因可能為胃中上部及低位直腸具有更豐富和粗大的血管，另外，巨大隆起性病變較平坦型更易出現(xiàn)術(shù)中出血；病變體積較大，手術(shù)時間長、創(chuàng)面大也是出血的重要原因。因此及時有效地應(yīng)用各種高頻電刀及止血鉗預(yù)處理可見血管是減少術(shù)中出血的重要方法。本研究顯示穿孔發(fā)生率6.7%，均為術(shù)中穿孔，穿孔是ESD最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若未及時處理可出現(xiàn)嚴(yán)重氣腹、皮下氣腫、縱膈氣腫或腹膜后氣腫及彌漫性腹膜炎等，穿孔發(fā)生影響因素主要包括病灶的部位、腫瘤大小、有無潰瘍、手術(shù)時間、疤痕、以及操作者的技術(shù)密切相關(guān)，腸部病變較胃部病變實施ESD過程中更易穿孔，因結(jié)直腸腸腔狹小，腸壁薄且扭曲，很多時候需要倒鏡做，操作難度大。本研究顯示術(shù)中穿孔位于胃及下位直腸者均能有效封閉穿孔，術(shù)后予禁食，胃腸減壓，抗生素防治感染等，均能保守治療成功。而術(shù)后遲發(fā)性穿孔，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥如急性彌漫性腹膜炎，嚴(yán)重感染，氣腹等，一般需要緊急外科手術(shù)。因此術(shù)者需熟練掌握各種內(nèi)鏡下操作，尤其出血、穿孔等并發(fā)癥的內(nèi)鏡下處理，同時醫(yī)院相關(guān)科室應(yīng)密切配合，必要時能及時處理術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后對ESD標(biāo)本處理尤為重要，對完整切除的標(biāo)本進行精細(xì)病理評估，評估標(biāo)本垂直切緣及水平切緣是否干凈，這關(guān)系到下一步處理：追加外科手術(shù)或內(nèi)鏡隨訪。術(shù)后隨訪中，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，提示手術(shù)中病灶的切除較為完全，推測這可能得益于術(shù)前應(yīng)用NBI及放大內(nèi)鏡和染色內(nèi)鏡進行了仔細(xì)評判病灶邊界。

總之，對于消化道早癌，ESD治療已被認(rèn)為是一種療效確切的治療方式，并已被廣泛應(yīng)用于治療消化道早期腫瘤，但ESD操作技術(shù)難度高而且復(fù)雜，治療過程中穿孔、出血等并發(fā)癥較高，因此，操作者需要熟練掌握操作技巧、嚴(yán)格掌握ESD手術(shù)治療指針，制定嚴(yán)密的術(shù)前、術(shù)中管理及術(shù)后隨訪計劃，且需要多學(xué)科合作，尤其需要加強內(nèi)外科的良好合作，才能有效地處理術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃腸黏膜病變療效確切，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，安全，并可提供準(zhǔn)確病理。

參考文獻：

[1] Saito Y,Yamada M,So E,et at.Colorectal endoscopic submucosal dissection Technical advantages compared to endoscopic mucosal resection and minimallyi asive surgery[J].Digestive Endoscopy,2014,26(S 1):52-61.

[2] Toyonaga T,Man-i M,East J E,et al.1,635 Endoscopic submucosal dissection cases in the esophagus,stomach,and colorectum:complication rates and long-term outcomes[J].Surg Endosc,2013,27(3):1000-1008.

[3] Tanaka S,Oka S,Chayama K.Colorectal endoscopic submucosal dissection:present status and future perspective,including its differentiation from endoscopic mucosal resection[J].J Gastroenterol,2008,43:641-651.

[4] Kiriyama S,Saito Y,Yamamoto S,et al.Comparison of endoscopic submucosal dissection with laparoscopic-assisted colorectalsurgery for early-stage colorectal cancer:a retrospective analysis[J].Endoscopy,2012,44(11):1024-1030.

[5] Sano T,Aiko T.New Japanese classifications and treatment guidelines for gastric cancer:revision concepts and major revised poin[J].Gastrict cer,2011,14( 2) :97-100.

[6] Hayashi Y,Shinozaki S,Sunada K,et al.Efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection for superficial colorectal tumors more than 50 mm in diameter[J].Gastrointestinal endoscopy,2016,83(3):602-607.

[7] Thirumurthi S，Raju G S.How to deal with large colorectapolyps：Snareendoscopic mucosal resectionand endoscopic submucosal dissection；resect or refer?[J].Current Opinion in Gastroenterology，2016，32(1)：26-31.

[8] 盧忠生，令狐恩強.內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療消化道早癌及癌前病變[J].中華消化內(nèi)科，2015，1(11)：578-583.

[9] Chung I K,Lee J H,Lee S H,et al.Therapeutic outcomes in1000 cases of endoscopic submucosal dissection for early gastric neoplasms:korean ESD study group multicenter study[J].Gastrointest Endosc,2009,69(7):1228-1235.