老年高血壓腦出血不同手術治療方法的臨床觀察

武 志，李光宏

(1.蘭州大學第一醫院神經外科，蘭州 730000； 2.菏澤市立醫院神經外科，山東 菏澤 274000)

高血壓腦出血是高血壓患者最嚴重的并發癥，致死、致殘率較高[1]。目前，外科手術是有效的治療方法[2]。微創血腫腔穿刺抽吸引流術具有創傷小、恢復快及避免二次顱骨修補手術等優勢[3]。然而仍有一些學者[4]對微創術式存在疑慮。老年患者(≥60歲)耐受開顱手術及麻醉的能力下降，本研究對100例老年高血壓腦出血患者的臨床資料及后期隨訪結果進行分析，為臨床合理手術方式的選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇蘭州大學第一醫院神經外科2014年10月至2016年10月年齡≥60歲的高血壓腦出血患者100例。根據手術方式的不同分為傳統術式組(大骨瓣開顱腦內血腫清除術加去骨瓣減壓術)和微創術式組(立體定向軟通道血腫腔穿刺抽吸引流術)，每組50例。傳統術式組：男28例，女22例；年齡60～80歲，平均(73.5±5.2)歲；出血量(45.2±5.5)mL；出血部位：基底節區32例，破入腦室7例，腦葉出血5例，丘腦出血6例。微創術式組：男26例，女24例；年齡60～85歲，平均(76.2±5.5)歲；出血量(43.5±4.5)mL；出血部位：基底節區30例，破入腦室8例，腦葉出血4例，丘腦出血8例。2組患者性別、年齡、出血量、出血部位比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

所有研究對象均征求家屬同意并簽知情同意書。納入標準：1)符合高血壓腦出血診斷標準[5]；2)既往明確有高血壓病史；3)血腫量30～90 mL；4)手術前格拉斯哥昏迷評分(GCS)≥6分；5)首次發病，發病時間在24 h以內。排除標準：因創傷、血管畸形、腫瘤及動脈瘤等所致的出血；腎、肝等重要臟器功能不全；腦干及小腦出血；出血散在的患者；凝血功能障礙。

1.2 手術方法

傳統術式組采用大骨瓣開顱腦內血腫清除術加去骨瓣減壓術：取額顳頂14 cm×12 cm問號型切口，切開皮膚及顳肌，顱骨鉆兩孔，銑刀銑開骨板約12 cm×12 cm，四周懸吊硬腦膜，放射狀剪開硬腦膜，定位血腫腔用腦針穿刺，見暗紅色血性液流出或有明顯落空感時，沿穿刺道造瘺進入血腫腔吸除血腫。術腔徹底止血，減張縫合硬腦膜及肌肉，骨板不復位，在硬腦膜下留置引流管。縫合皮膚，術后復查頭顱CT術區無明顯出血時，于72 h內拔出引流管。

微創術式組采用立體定向軟通道血腫腔穿刺抽吸引流術：通過頭顱CT數據，立體定向精確定出血腫位置及大小，計算穿刺的方向及深度。頭皮做好標記，以穿刺點為中心切開3 cm皮膚，用牽開器牽開皮膚，顱鉆鉆開顱骨直徑約1 cm，切開硬腦膜，用美敦力腦室導管按穿刺方向穿刺，見暗紅色血性液體，用20 mL注射器抽吸，感覺明顯阻力后停止。連接引流袋，術后8 h復查頭顱CT確定引流管位置良好時，用2～4萬U的尿激酶血腫腔注射，閉管2～4 h后打開引流管，復查頭顱CT血腫量≤10 mL時，拔出引流管。

術后所有患者予吸氧、脫水降低顱內壓、控制血壓、維持水電解質平衡及營養神經等治療，預防感染和消化道出血。必要的康復物理治療在發病后2～4周、病情穩定后開始。

1.3 觀察指標及評價方法

比較2組患者術后的病死率、術后3周近期預后及術后6個月遠期預后情況，比較2組住院時間及住院費用。

術后3周采用格拉斯哥預后評分量表(GOS)評價近期預后。優(5分)：恢復良好，無神經功能障礙，基本恢復正常生活；良(4分)：中度病殘，患者可獨立生活及自理，但出現輕度神經功能障礙；中(3分)：重度病殘，生活不能自理，需要他人幫助，但患者意識清楚；差(2分)：持續植物生存狀態，患者僅存在自主呼吸、轉動眼睛、自發睜眼、吞咽食物及肢體反射性反應，無有意義的反應；死亡(1分)：死亡。

術后6個月電話隨訪患者，應用Barthel日常生活能力指數表評價患者遠期預后。優(100分)：無神經功能障礙患者；良(>60分)：有輕度功能障礙，能獨立完成部分日常活動，需要部分幫助；中(60～41分)：有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動；差(≤40分)：有重度功能障礙，大部分日常生活活動不能完成或需他人服侍。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者近期預后比較

術后3周進行GOS評分，微創術式組患者優良率明顯高于傳統術式組(P<0.05)，2組病死率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者術后3周GOS評分比較 例

2.2 2組患者遠期預后比較

術后6個月進行Barthel日常生活能力指數表評分，微創術式組優良率明顯高于傳統術式組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后6個月Barthel日常生活能力指數比較 例

2.3 2組患者住院時間及住院費用比較

微創術式組住院時間較傳統術式組明顯縮短，且住院費用顯著減少(均P<0.05)。見表3。

表3 2組患者住院時間及住院費用比較

3 討論

高血壓腦出血是臨床常見疾病，致殘率和病死率都很高，尤其對于老年患者預后更差。針對老年高血壓腦出血患者臨床如何選擇手術方式顯得更為重要。術前應對患者的病情進行系統評估，包括年齡、有無合并癥、血腫大小、意識狀態等，選擇合理手術方式，才能達到提高臨床療效，改善預后的目的。

高血壓腦出血傳統手術方式是大骨瓣開顱血腫清除術加去骨瓣減壓術[5]。此手術方法的優點是可迅速降低顱內壓挽救生命，術野清楚可徹底止血。缺點是創傷較大，手術時間長，全身麻醉對患者心肺功能等全身影響較大，損傷血腫周圍正常的腦組織，留有顱骨缺損需再次手術。這些缺點在老年高血壓腦出血患者尤為突出。隨著微侵襲神經外科的發展，微創鉆孔血腫抽吸引流術迅速被臨床接受，該手術優點可在局部麻醉下進行，創傷小，操作簡單易于掌握。微創鉆孔血腫抽吸引流術對全身情況差、難以耐受手術和麻醉高齡及有多種基礎疾病的患者優勢明顯[6],同時因其對設備要求不高，適合在基層醫院推廣。本研究結果顯示，對于老年高血壓腦出血患者，采用微創術式較采用傳統術式，術后患者近期及遠期神經功能恢復優勢明顯，且沒有增加病死率，平均住院時間及住院費用明顯減少，從而節省醫療資源，減輕患者家庭及社會的負擔。但在研究過程中也發現微創術式具有一些缺點，如血腫抽吸不徹底，止血不徹底，需留置引流管，多次注入纖溶藥物和液化排出血腫，增加了顱內感染及再出血的機會。因而一般認為出血量大、發病未到8 h迅速進入腦疝期患者不宜采用。目前還可應用小骨窗神經內鏡下血腫清除手術治療腦出血[7]，但此術式要求設備比較先進且手術醫師的手術能力較高，目前在絕大多數醫院不能開展，尤其不宜在基層醫院推廣。

綜上所述，立體定向軟通道血腫腔穿刺抽吸引流術具有良好的臨床治療效果，具有安全可靠、簡便易行的優勢，可提高患者的生活質量，降低住院時間及住院費用，減輕家庭及社會負擔，在臨床上對高齡高血壓腦出血患者具有較高的應用價值。但要嚴格控制高血壓腦出血的手術適應證，術前應仔細評估患者的綜合情況，以選擇最合理的手術方式。

參考文獻：

[1] 白冬松，孫志剛，包金鎖，等.高血壓腦出血的外科治療研究[J].內蒙古民族大學學報(自然科學版)，2013，1(2)：99-101.

[2] 葉科，徐慶生，蘭平，等.高血壓腦出血患者的手術治療:手術時機與預后[J/OL].中華危重癥醫學雜志(電子版),2013,6(3):16-21.[2017-05-10]http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTOTAL-ZWZD201303007.htm.

[3] 陳建華.高血壓腦出血立體定向手術與內科保守治療預后對比分析[J].中國實用神經疾病雜志,2010,19(1):1041-1043.

[4] 張艷軍，孫海波，薛維華，等.高血壓腦出血最佳微創手術時機[J].中國臨床神經外科雜志，2013，18(3)：178-180.

[5] 黃斌，林云東，羅忠平，等.不同手術方式治療高血壓腦出血137例分析[J].國際神經病學神經外科學雜志，2012，39(4)：312-315.

[6] 宋運田，陳建華.微創手術與內科保守療法治療高血壓腦出血療效分析[J].白求恩軍醫學院學報，2010，8(4):265-266.

[7] Feng Y,He J,Liu B,et al.Endoscope-Assisted keyhole technique for hypertensive cerebral hemorrhage in elderly patients:a randomized controlled study in 184 patients[J].Turk Neurosurg,2016,26(1):84-89.