2015年上半年南昌地區9020例手足口病病原結構及臨床特征

林 敏，王愛紅，朱雙桂，柯江維，章 愷

(江西省兒童醫院急診醫學部，南昌 330006)

手足口病(hand-foot-mouth disease,HFMD)是由多種腸道病毒引起的急性全球性傳染病，多發生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發病率最高[1]。1957年新西蘭首次報道該病，近30年來，在亞太地區廣泛流行，澳大利亞、日本、韓國、馬來西亞、中國臺灣、中國大陸等地區先后報道了HFMD的流行情況[2]，引起高度關注。2008年5月我國將HFMD正式納入《中華人民共和國法定傳染病防治法》丙類傳染病[2]，先后發布HFMD診療指南等系列規范[1-3]，HFMD處治能力提高。為了解2015年上半年南昌地區HFMD的流行特點、病原分布及臨床特征，為南昌地區HFMD防治工作提供科學依據，本研究對江西省兒童醫院診治的9020例HFMD病例，進行腸道病毒71型(enterovirus 71,EV71)、A組16型柯薩奇病毒(coxsackievirus A 16,CA16)和腸道病毒通用型(universal enteroviruses,EU)分型檢測，比較不同病原體感染病例的臨床表現，并進行整理和分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將本院2015年1—6月診治的，符合《手足口病診療指南》(2010版)[1]臨床診斷標準，并經咽拭子標本熒光PCR方法確診的9020例病例納入研究對象，將其中住院病例共2024例，依據《手足口病診療指南》(2010版)[1]臨床分類標準進行分類，普通型、重型、危重型病例分別為1276例(63.0%)、672例(33.2%)、76例(3.8%)。

1.2 腸道病毒檢測

由本院臨床檢驗中心，應用廣州達安生物科技公司生產的HFMD核酸檢測試劑盒(熒光PCR法)，進行EV71、CA16及EU病原檢測。

1.3 臨床資料收集

包括9020例病例一般資料信息如性別、年齡、發病時間、病原學分型等；2024例住院病例補充收集臨床分型、住院時間、伴發疾病及C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、心肌酶同工酶(creatine ckinase MB form,CK-MB)等檢驗結果。按照《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(2011版)》[3]觀測重癥病例早期識別指標：WBC≥15×109L-1為增高；合并神經系統損害的診斷標準為：臨床出現腦膜炎或腦炎、癲癇持續狀態、驚厥、頭痛、嘔吐、肢體抖動、意識障礙、腱反射減弱或消失等異常表現；將CK-MB升高或伴發嚴重心律失常定義為心肌損害。

1.4 統計學方法

采用Microsoft Excel 2003 建立數據庫，應用SPSS18.0軟件進行數據分析，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 流行特點

一般情況：9020例病例中男6033例(66.89%)，女2987例(33.11%)，男:女=2.02:1；發病年齡1個月～10歲，平均年齡(21.1±14.7)月，其中≤1歲2435例(27.0%)，>1～2歲3806例(42.2%)，>2～3歲1652例(18.3%)，>3～4歲568例(6.3%)，>4～5歲334例(3.7%)，>5歲225例(2.5%)。3歲以下患兒累積占患者總數的87.5%，5歲以下累積占97.5%。

發病時間分布：1月份198例(2.20%)，2月份231例(2.56%)，3月份538例(5.96%)，4月份1989例(22.05%)，5月份2960例(32.82%)，6月份3104例(34.41%)。4月發病率明顯增高，5—6月為發病高峰。

2.2 病原分布

9020例咽拭子標本檢測結果陽性總數為9904例次；其中，EU陽性為7203例次，占72.73%；EV71陽性1156例次，占11.67%；CA16陽性1545例次，占15.60%。不同月份病原構成情況：1—6月份，EU為主要病原體，陽性共7203例次(72.73%)；CA16陽性共1545例次(15.60%)；1—3月EV71是第二病原體。詳見表1、圖1。

將資料中的2024例住院HFMD單獨進行病原體各月構成比較：EU仍是主要病原體，占64.1%，EV71、CA16分別為25.0%、10.8%。見圖2。

表1 2015年1—6月南昌地區HFMD發病數及病原分布情況

圖1 2015年1—6月南昌地區HFMD病原體構成

圖2 2015年1—6月南昌地區住院HFMD病原體構成

2.3 住院HFMD病原體類型與臨床分型的關系

2024例住院HFMD中，咽拭子檢測結果陽性總數為2749例次，CA16陽性、EU陽性、EV71陽性數各為219、2023、507例次。其中，EV71陽性病例中重型、危重型比例明顯高于CA16及EU陽性病例(P<0.001)；CA16陽性病例中普通型比例明顯高于EV71及EU陽性病例(P<0.001)。見表2。

表2 住院HFMD病原體類型與臨床分型的關系

2.4 重癥病例早期識別指標

對2024例住院HFMD病例進行重癥病例早期識別指標觀測，WBC增高(≥15×109L-1)508例(25.1%)；CK-MB增高317例，占16.7%；血糖>8.3 mmol·L-119例，占0.9%；合并驚厥121例，癲癇持續狀態8例，腦炎或腦膜炎33例，合計占8.0%；呼吸增快、肺部啰音、呼吸困難共242例，占12.0%。

3 討論

HFMD是全球性傳染病，因發病率高，且重癥病例可累及神經系統，出現腦炎、腦膜炎、呼吸困難、循環障礙、高血糖等嚴重并發癥，甚至肺水腫、多臟器功能不全、死亡[4-5]，受到普遍關注。有流行病學研究[6]已經證明HFMD每2～3年流行一次，因為期間出現一批新的易感人群。所以，了解本地區HFMD的流行特點，對其進行重點防控，提高群體認知和防控意識和能力，有非常重要的意義。

本研究結果顯示：2015年上半年南昌地區HFMD發病高峰期為5—6月份，與既往4—6月份為高峰期的報道[7]略有推遲，推測可能與此時期南昌地區溫度較往年低、潮濕，適宜腸道病毒生存、傳播有關。3歲以下是本組HFMD的高發年齡(累計占87.5%)，5歲以下累積占97.5%，與HFMD“多發生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發病率最高[1]”的結論相同。分析與該年齡段幼兒喜爬行、吸吮手指等行為，增加了經糞口途徑感染腸道病毒的機會；加之幼兒自身免疫力尚不完善，來自母體的獲得性抗體水平逐漸降低；照護群體的防控意識和能力較低等因素有關。發病高峰時期,對易感人群重點關注，加強防控措施，有利于降低發病率。

在本研究中，2015年上半年南昌地區HFMD主要病原體為EU(占72.73%)；時間分布上，EU感染發病高峰期在4—6月份，EV71感染發病高峰期在1—3月份，CA16感染發病高峰期為5月份。此結果與近年來各地研究[8-10]報道的EU感染呈上升趨勢相符，與文獻[1，4]報道的“EV71、CA是HFMD常見病原體[1,4]”并無矛盾。HFMD病原體構成時常發生變化，針對性防護有非常重要的價值。

不同病原體感染后的臨床表現及病情輕重程度有差異。本研究中，EV71感染患兒比例雖呈下降趨勢，但仍是重癥、危重癥病例組的主要病原體；而普通型中，CA16感染占84.5%。觀察結果將有助于指導醫務人員對HFMD患者病情的預估。早期識別分期，有助于及時準確地甄別重癥病例，以便采取及時救治措施，減少并發癥、降低病死率。因此，開展病原學檢測，對疫情及治療均有重要意義[11]。

與門診病例相比，住院HFMD病情均更重，因此可將住院病例觀察結果運用于指導對門診HFMD病例的隨訪，重點觀測，及時評估，早期干預。本研究對2024例住院HFMD病例進行重癥病例早期識別指標觀測，發現25.1%病例伴WBC增高(≥15×109L-1)；16.7%伴CK-MB增高；血糖>8.3 mmol·L-119例，占0.9%；合并驚厥、癲癇持續狀態、腦炎/腦膜炎等神經系統表現的，合計占8.0%；伴發呼吸增快、肺部啰音、呼吸困難的，合計12.0%；其他檢驗檢測結果異常的發生比例較低。提示，2015年上半年南昌地區HFMD危重癥比例基本處于穩態，與于石成等[12]關于中國重癥HFMD發病1類聚集區2013年位于東中部地區，向西南、西北擴散的觀測結果相符。由于EV71疫苗僅對EV71病毒所致的HFMD有預防作用，其他病原體所致HFMD目前仍無安全、有效的特異性治療方法，因此，重視預防控制，加強健康教育，在高發季節加強嬰幼兒管理，注意衛生；加強病原學檢測，及早識別重癥病例，是HFMD診治關鍵。

綜上所述，2015年上半年南昌地區HFMD發病年齡多為學齡前兒童，尤其是3歲以下幼兒。發病高峰時期為5—6月份，故此3、4月應采取相應宣傳、護防措施。EU為HFMD感染主要病原體，EV71是引起重癥HFMD的主要病原體，仍需重點監測。

參考文獻：

[1] 中華人民共和國衛生部.手足口病診療指南(2010年版)[EB/OL].2010-04-24[2017-10-20].http://www.nhfpc.gov.

[2] 中華人民共和國衛生部.衛生部關于將手足口病納入法定傳染病管理的通知[J].首都公共衛生,2008,2(4):145.

[3] 衛生部手足口病臨床專家組.腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識：2011版[J].中華兒科雜志，2011，49(9)：675-678.

[4] 許園園.兒童重癥手足口病的研究進展[J].國際兒科學雜志，2015，42(2)：128-131.

[5] 楊綠綠，梁世山，陳燕惠.合并腦炎的重癥手足口病的臨床特點[J].中國小兒急救醫學，2013，20(3)：289-291.

[6] Bendig J W,Fleming D M.Epidemiological,virological,and clinical features of an epidemic of hand,foot,and mouth disease in England and Wales[J].Commun Dis Rep CDR Rev,1996,6(6):R81-R86.

[7] 潘歡弘,聶紹發,劉曉青.2014年江西省手足口病流行病學特征分析[J].醫學信息,2016,29(9)：97-99.

[8] He Y Q,Chen L,Xu W B,et al.Emergence,circulation,and spatiotemporal phylogenetic analysis of coxsackievirus a6-and coxsackievirus a10-associated hand,foot,and mouth disease infections from 2008 to 2012 in shenzhen,China[J].J Clin Microbiol,2013,51(11):3560-3566.

[9] Hayman R,Shepherd M,Tarring C,et al.Outbreak of variant hand-foot-and-mouth disease caused by coxsackievirus A6 in Auckland,New Zealand[J].J Paediatr Child Health,2014,50(10):751-755.

[10] Lu J,Zeng H,Zheng H,et al.Hand foot and mouth disease in Guangdong,China,in 2013:new trends in the continuing epidemic[J].Clin Microbiol Infect,2014,20(7):442-445.

[11] 陳漢朝，劉錦鈞，潘露婕.梧州市龍圩區手足口病流行病學特征分析[J].大家健康(上旬版)，2017,11(4)：31-32.

[12] 于石成，周征奇，楊芳，等.中國2008-2013年度重癥手足口病的時空聚集性及其變化趨勢分析[J].中華流行病學雜志，2014，35(3)：271-275.