化膿性闌尾炎術(shù)后抗生素的使用和腹內(nèi)膿腫的發(fā)生率

陶發(fā)明，陳映君

急性闌尾炎是急性腹部疼痛最常見的原因之一，也是手術(shù)最常見的適應(yīng)證之一，每十萬人中發(fā)生140例[1]。闌尾切除術(shù)后使用抗生素取決于是否發(fā)生壞疽或穿孔（即壞疽或穿孔）。一種普遍接受的闌尾炎的發(fā)病機(jī)制是闌尾腔堵塞，由于管腔壓力和動(dòng)脈流入阻塞（動(dòng)脈流入阻塞）最終發(fā)展的壞疽或穿孔。在早期階段，可以表現(xiàn)為從闌尾滲出的云浮狀淡黃色液體，或膿鹽。這種特殊的闌尾炎亞型是相當(dāng)常見的，報(bào)告的發(fā)病率在10%～50%的病例中[2]。但在文獻(xiàn)中發(fā)表的關(guān)于術(shù)后抗生素在這種情況下的使用的數(shù)據(jù)較少。似乎沒有確立治療化膿性闌尾炎的標(biāo)準(zhǔn)，包括我們的機(jī)構(gòu)。為了解決這個(gè)問題，我們設(shè)計(jì)了一個(gè)研究來調(diào)查術(shù)后抗生素治療化膿闌尾炎是否必要的，其缺乏不影響腹腔內(nèi)膿腫發(fā)病率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對本院2013年8月～2016年8月期間接受腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者進(jìn)行回顧性研究。包括小兒和成人患者的化膿型闌尾炎，排除的是那些具有偶發(fā)性和間隔性闌尾切除術(shù)的患者，以及具有單發(fā)，穿孔或壞疽性闌尾炎的患者。共收集1 192例患者，其符合標(biāo)準(zhǔn)的143例化膿性闌尾炎患者納入本研究中。患者在必要的診斷程序前均簽署知情同意書。

1.2 方法 將143例化膿性闌尾炎患者根據(jù)是否接受術(shù)后抗生素分為兩組，時(shí)間為7天或更長。僅接受1或2個(gè)術(shù)后劑量的IV型抗生素的患者納入無抗生素組中，少數(shù)使用抗生素幾天出院的患者也被納入無抗生素組中（注：沒有醫(yī)生根據(jù)任何察覺到的術(shù)中化膿程度的差異決定給予抗生素）。實(shí)際上所有患者在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出院，與指南主張的時(shí)間一致[5]。所有病例均通過標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡手術(shù)完成。主要的研究是通過CT掃描診斷[3]，在30天內(nèi)發(fā)生腹腔內(nèi)膿腫。次要結(jié)果是在30天內(nèi)傷口感染的發(fā)展，并在訪視時(shí)記錄在案。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS軟件（SPSS 19.0 for windows，SPSS Inc.，Chicago，IL）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量使用雙尾t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用Fisher精確檢驗(yàn)比較并發(fā)癥的存在和傷口感染的發(fā)生率。P=0.05是統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性的上限。本研究由相關(guān)機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 結(jié)果

根據(jù)接受術(shù)后抗生素將143例患者分為兩組：抗生素組有52例，無抗生素組有91例。表1表示兩組之間相關(guān)數(shù)據(jù)的比較，在抗生素組和無抗生素組的平均年齡均為32歲（P=0.89），體重指數(shù)平均27.8和27.5（P=0.83）同樣相似。此外，兩組的并發(fā)癥也相當(dāng)，分別為糖尿病為13.5%vs 8.8%（P=0.41），高血壓為17.3%vs 13.2%（P=0.62），煙草使用為15.4%vs 13.2%，P=0.80）。在出院時(shí)，兩組患者的平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)相似（14.5 K vs 14.9 K，P=0.53），但在接受抗生素的組中心率（94 vs 87，P=0.04）和體溫（37.2℃ vs 36.9℃，P=0.05）略高。接受抗生素患者的癥狀平均為1.6天（無抗生素組為1.3天，P=0.17）。淺表手術(shù)部位感染或傷口感染的30 d天發(fā)生率在兩組中基本上相等，為1.1%，P=1.00。腹部膿腫的30 d發(fā)病率也是等同的，每組中有1名患者，其中抗生素組中同一患者發(fā)生術(shù)后傷口感染和腹內(nèi)感染（實(shí)際上，在抗生素組中同一患者發(fā)生術(shù)后傷口感染和腹內(nèi)感染）。每組發(fā)生腹內(nèi)膿腫患者在出院后一周內(nèi)返回醫(yī)院，兩者都通過介入放射學(xué)進(jìn)行引流。兩組患者膿性分泌物培養(yǎng)大腸桿菌（E.col i）呈陽性，患者使用阿莫西林（Augment in）后好轉(zhuǎn)出院，見表2。

3 討論

化膿性闌尾炎占闌尾炎總病例的很大百分比，在這種情況下持續(xù)使用術(shù)后抗生素沒有確立正確的標(biāo)準(zhǔn)。因此，患者容易遭受抗生素使用的風(fēng)險(xiǎn)，而沒有明確確定的益處證據(jù)。我們研究的目的是檢查化膿性闌尾炎患者是否也是如此。兩組的患者在年齡，體重指數(shù)和自身合并癥如糖尿病，高血壓和煙草使用的普遍性方面是無明顯差別。抗生素組的患者顯示略高的心率和溫度，達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，盡管其有相似的癥狀持續(xù)時(shí)間。由于原始數(shù)據(jù)可比，但這些差異難以區(qū)分。沒有醫(yī)生根據(jù)任何察覺到的術(shù)中化膿程度的差異（至少在手術(shù)注釋中所述）決定給予抗生素，換句話說，醫(yī)生一般分為兩個(gè)陣營，一些給予化膿性闌尾炎術(shù)后抗生素，而另一些沒有。在我們的研究中，手術(shù)部位區(qū)域和深部空間感染的比率為1%至2%，低于污染或甚至清潔-污染的病例標(biāo)準(zhǔn)率，后者類別包括單發(fā)的，非穿孔性闌尾炎的病例，化膿性闌尾炎可以最密切地進(jìn)行比較[4-5]。

表1 人口統(tǒng)計(jì)和風(fēng)險(xiǎn)因素

表2 主要和次要結(jié)果

在無抗生素組中進(jìn)展為腹內(nèi)膿腫的單個(gè)患者盡管有E.col i存在，但在手術(shù)注釋或最終病理學(xué)中沒有穿孔的提示。這實(shí)際上這也許是早期闌尾炎穿孔的病例被忽略，此更可能進(jìn)展為腹內(nèi)膿腫[6-7]。在發(fā)生這種膿腫的抗生素組中患者也具有可疑的慢性闌尾病史。如前所述，F(xiàn)al l on’s在2014年研究了不同亞型闌尾炎，術(shù)中和病理診斷是一致性的，證明了術(shù)前建立對每個(gè)術(shù)語定義以提高每個(gè)外科醫(yī)生的報(bào)告一致性方面的是有效的。在他們的研究中，早前預(yù)先定義的化膿性亞型占總病例的15%，與我們的相當(dāng)。一個(gè)有趣的觀察顯示是，手術(shù)診斷，而不是單一病理診斷，能更好地預(yù)測手術(shù)部位感染率，并且當(dāng)用作金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，即使病理學(xué)專家過度估計(jì)疾病嚴(yán)重性，在臨床結(jié)果上沒有差異[8-10]。這不僅印證一個(gè)外科醫(yī)生的術(shù)中診斷的可靠性，但也表明外科醫(yī)生對病情嚴(yán)重程度漏報(bào)的擔(dān)心不像臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果那樣重要。

這項(xiàng)研究的局限性包括其回顧性研究和單中心經(jīng)驗(yàn)研究。一個(gè)突出的弱點(diǎn)是我們的研究功能不足，需要更多的患者來作出更明確的結(jié)論。然而，在人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和合并癥方面，兩組之間存在整體一致性。生物學(xué)表現(xiàn)的差異可歸因于Ⅱ型錯(cuò)誤。另一方面，顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性的心率和體溫的細(xì)微差異可能不如先前所述的臨床上顯著，借此保證這些因素對于我們自己的結(jié)果不是強(qiáng)的混雜因素[11]。

綜上所述，化膿性闌尾炎由多種亞型構(gòu)成，關(guān)于處理治療標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)很少。目前外科醫(yī)生在手術(shù)后開始使用抗生素并沒有明確的證據(jù)補(bǔ)充。我們得出結(jié)論，化膿性闌尾炎術(shù)后使用抗生素與腹內(nèi)膿腫的形成沒有關(guān)聯(lián)，不影響其發(fā)生率。需要進(jìn)一步的證據(jù)來證明這種情況下的常規(guī)使用。

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