重癥心臟瓣膜病采取人工瓣膜置換術的可行性分析

趙戈鋒

（南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院 心血管外科，河南 南陽 473000）

心臟瓣膜病在臨床心臟病病發率中占據首位，其病發機制以黏液變性、感染及風濕熱所引發的機體血流狀態異常后出現的心臟功能受損為主，誘因則包括二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣病變[1]。目前臨床通常采取內科保守藥物療法或人工瓣膜置換術治療，本次研究基于以上背景，對人工瓣膜置換術的可行性進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年5月-2016年6月選擇本院收治的重癥心臟瓣膜病患者68例，以便利抽樣法分為對照組和置換組各34例，對照組男女比例為23∶11；年齡37～72歲，中位年齡52.78歲，臨床表現包括13例二尖瓣病變、11例主動脈瓣病變、10例二尖瓣和主動脈瓣聯合病變；置換組男女比例為24∶10；年齡38～71歲，中位年齡52.64歲，臨床表現包括14例二尖瓣病變、12例主動脈瓣病變、8例二尖瓣和主動脈瓣聯合病變。兩組患者基線資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入和排除標準：①入選患者符合《心血管內科急癥與重癥診療學》[2]中所述的診斷標準，經本院影像學檢查證實為心臟瓣膜病；②排除不符合手術指征的患者。所有患者均與本院簽署療效研究知情同意書，符合醫學倫理標準。

1.2 方法

對照組采取內科藥物對癥治療：出現心力衰竭的患者采取靜脈注射呋塞米治療；合并房顫者給予地高辛、美托洛爾、非洛地平治療；存在血管栓塞風險者采取華法林抗凝治療，同時嚴格控制患者水鈉攝入量。

置換組在上述基礎上實施人工瓣膜置換術：氣管插管全身麻醉后在胸骨正中打開切口，與劍突下方相距5 cm，以電刀切開胸骨鼓膜，撐開胸骨后顯露心臟，檢查左右心房心室和主動脈后結合病癥類型在左心房房間溝后作縱形切口，或在主動脈作橫切口，確認置換位置，以尼龍線對人工心瓣和瓣環進行由上至下的褥式縫合，拉直所有縫合線后以瓣環為送入點送入人工心瓣，確認著床后將尼龍線打結，沖洗左心室、人工瓣和主動脈，恢復心臟搏動后靜脈泵注多巴胺［吉林四環制藥有限公司，國藥準字H20040213，5～10 g/（kg·min）］、硝酸甘油［山東圣魯制藥有限公司，國藥準字H20058649，0.5 g/（kg·min）］，必要時加用腎上腺素［（西安利君制藥有限責任公司，國藥準字 H61022193），0.05 g/（kg·min）］，留置臨時起搏導線，術畢縫合切口。

1.3 觀察指標

治療后隨訪1年，對兩組患者進行心臟彩超檢查，對肺動脈收縮壓、左室射血分數（left ventricular ejection fractions, LVEF）、左房內徑、心功能≤II級的例數進行觀察對比。心功能分級參照美國紐約心臟病學會（New York Heart Association, NYHA）分級方案[3]，II級及以下表示輕度心力衰竭（心衰）和無心衰癥狀。

1.4 統計學方法

以SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，計量資料組間比較采用t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

置換組心功能≤II級的例數32例（94.12%）明顯高于對照組23例（67.65%），差異有統計學意義（χ2=7.704，P=0.006）。

置換組肺動脈收縮壓、左房內徑明顯低于對照組，且LVEF明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組肺動脈收縮壓、左房內徑、LVEF比較（±s）

表1 兩組肺動脈收縮壓、左房內徑、LVEF比較（±s）

組別 例數 肺動脈收縮壓/mmHg 左房內徑/mm LVEF/%對照組 34 39.78±7.22 47.19±9.81 51.05±6.95置換組 34 34.86±6.14 39.86±8.14 57.29±8.71 t值 3.027 3.353 3.265 P值 0.004 0.001 0.002

3 討論

重癥心臟瓣膜病多發于中老年人群體，主要病因為風濕熱和重癥感染等因素引發的心臟瓣膜受損，隨著病情進展會影響到心臟血流灌注，加重心臟功能受損程度，且容易伴隨心力衰竭和房顫，死亡風險高[4]。因此探求一種積極有效的療法提高重癥心臟瓣膜病的臨床療效是心內科臨床面臨的主要問題。

目前臨床治療心臟瓣膜病時以藥物保守治療、介入治療及手術治療為主，其中藥物治療以患者具體病情為依據，采取相應藥物進行對癥治療，例如強心劑、利尿劑、抗凝劑和鈣離子拮抗劑，但保守療法僅能緩解癥狀，無法達到根治效果，而介入治療在手術安全性方面目前仍存在爭議[5]。手術治療則以人工瓣膜置換為主，可起到根治效果。本次研究結果表明：置換組肺動脈收縮壓、左房內徑明顯低于對照組，且LVEF、心功能 ≤II級的例數明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。證實了采用人工瓣膜替換存在狹窄或關閉不全的瓣膜對心功能恢復的促進作用，這與人工瓣膜的血流動力學優勢有關。侯鵬[6]等研究表明，重癥心臟瓣膜病以風濕熱引發的占多數，病變部位主要集中于二尖瓣，處理二尖瓣瓣葉和瓣下結構時，可保留部分或全部瓣膜和瓣下結構，保持左心室形態，遠期更有利于心功能恢復。本次研究則認為，若患者存在重度二尖瓣增厚和鈣化嚴重，則不適宜勉強保留。此外，采用何種瓣膜材料也是目前臨床爭議的問題，由于人工機械瓣因使用壽命長、耐久性和持久性高等優勢，目前仍然是大部分重癥心臟瓣膜患者的首要選擇，但其存在血栓栓塞和出血等遠期并發癥風險，因此術后采取合理的抗凝治療十分必要，而生物瓣則具備血流動力學優勢，血栓發生率低，不必進行終身抗凝，但使用壽命短，臨床通常適用于65 歲以上的高齡患者[7]，臨床需結合具體病情和年齡選擇合適的材料進行瓣膜置換。韋愷[8]等認為重癥心臟瓣膜患者多數存在房顫，但僅采取瓣膜置換術對消除房顫、恢復竇性心律的有效率僅為10.5%，其推薦在人工瓣膜置換的基礎上采取雙極射頻消融治療房顫，本次研究受篇幅限制未專門針對房顫進行研究，今后還需進行多中心、大樣本研究進行進一步探討。

綜上，人工瓣膜置換術可有效改善重癥心臟瓣膜病患者心功能，值得臨床應用。

[1]孫興國, 郭志勇, 劉方, 等. 心肺運動試驗評估心臟瓣膜置換術治療心臟瓣膜疾病患者整體功能變化的臨床研究[J]. 中國全科醫學 , 2016, 19(17)： 2038-2045.

[2]常超. 心血管內科急癥與重癥診療學[M]. 科學技術文獻出版社, 2013.

[3]邢杰, 謝霆. 心臟瓣膜置換術治療大左心室心臟瓣膜病的臨床療效及其影響因素[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2016, 20(5)： 1-3.

[4]侯艷娟, 沈明敬, 蔡立春, 等. 重癥心臟瓣膜病瓣膜置換術后早期住院死亡的危險因素分析[J]. 中國循證心血管醫學雜志,2016, 8(5)： 599-601.

[5]曹勇, 余觀水, 劉超, 等. 人工生物瓣在心臟瓣膜病的臨床應用經驗[J].中國心血管病研究, 2015, 13(5)： 467-469.

[6]侯鵬, 王輝山, 韓勁松. 生物瓣膜與機械瓣膜置換治療心臟瓣膜病： 血清Apelin-12檢測的價值[J]. 中國組織工程研究,2015, 19(16)： 2583-2587.

[7]王薇, 邱友慶, 胡柳生, 等. 心臟瓣膜置換術中腦電雙頻指數調控丙泊酚靶控的臨床應用價值[J]. 中國醫學工程, 2015,23(7)： 5-6.

[8]韋愷, 黃元魯, 鄭發德, 等. 心臟瓣膜置換術365例臨床分析 [J]. 右江民族醫學院學報, 2015, 7(4)： 566-568.