腰大池置管引流對腦積水患者療效的作用

饒文旭，耿飛，許進志，范鐵牛，周宏

（河南省信陽市解放軍第154中心醫院 神經外科，河南 信陽 464000）

腦積水作為神經外科的一種常見疾病，有先天性和后天性原因，并且很大部分顱腦損傷、腦出及蛛網膜下腔出血的患者后期出現腦積水，表現為進行性認知障礙或意識障礙加重、小便失禁、行走不穩及表情淡漠等，對于此類患者最終只有行腦積水分流術改善癥狀，但對于此類患者分流術術后的療效目前還沒有一種特異性、敏感性高的簡易的檢查方法能明確，所以該院2009 年-2016 年部分患者根據術前行腰大池置管引流的情況行腦積水分流手術，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本院2009年-2016年收治的98例腦積水患者，其中男60例，女38例；年齡40～70歲，平均（60±3.2）歲，病史3個月～2年，平均病史半年左右，腦外傷的腦積水55例，腦出血后腦積水29例，先天性腦積水14例。

1.2 臨床表現

主要表現為進行性表情淡漠，進行性認知下降、肢體肌力下降、大小便失禁及進行性意識障礙，其他少見癥狀有頭暈、惡心、嘔吐、癲癇及共濟失調等[1]，頭顱CT（腦積水CT表現見圖1）、磁共振顯示腦室系統擴張表現，腦室雙側額角最大寬度與該層顱內最大橫徑之比大于0.3，三腦室、四腦室呈圓鈍形，并額角周圍出現CT上表現低密度影或MRI上高信號水腫影，腦室對稱性擴大無明顯腦萎縮表現，并臨床癥狀出現期間進行性監測腦室形態出現腦室系統進行性擴大表現。

1.3 方法

局麻下側臥位選擇腰大池引流管腰穿成功后放置腰大池引流管常規置入15 cm左右，根據腰穿壓力調整引流袋高度，常規比腰穿壓力低100 mmH2O左右，每日放液控制在300 ml以下，放置3 d，觀察患者意識狀態、認知狀態、肢體肌力狀態、行走步態情況、語言應答狀態及小便控制情況。置管后改善者為陽性歸為A組。根據臨床表現及CT、MRI影像學檢查診斷腦積水未行腰大池置管引流者歸為B組。

1.4 手術方法

所有患者術前都行腰穿測壓根據腰穿壓力選擇美國Medtronic公司抗虹吸引流管[2]，腰穿壓力大于220 mm H2O的選擇高壓管，壓力140～220 mmH2O的選中壓管，壓力低于140 mmH2O的選擇低壓管，所有患者全麻下進行手術[3]，分流管腦室管以右側側腦室額角為穿刺點，穿刺成功后通過皮下導引通條引導分流管通過枕部、頸部、胸前至劍突下進入腹腔，所有患者腹腔操作通過腹腔鏡將分流管縫合固定于肝鐮狀韌帶，腹腔內留置約20 cm。

1.5 統計學方法

使用SPSS 19.0統計軟件進行分析。計數資料以百分比（%）表示，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意 義。

圖1 腦積水CT圖像

2 結果

A組患者50例手術后3個月隨訪并復查CT，48例癥狀明顯改善，并CT提示側腦室角變小，低密度水腫帶消失，2例癥狀改善不明顯，但CT示側腦室角仍變小，低密度水腫帶消失，有效率96%。B組患者48例手術后3個月隨訪并復查CT，34例癥狀明顯改善，CT提示：側腦室角變小，低密度水腫帶消失；14例癥狀改善不明顯，其中12例CT提示側腦室角變小，低密度水腫帶消失；2例側腦室角仍較大，但低密度水腫帶消失，其中1例分流管堵塞，有效率70.83%。通過兩組數據比較發現A組患者有效率明顯高于B組。兩組病例術后情況的分析數據見表1。

表1 兩組病例術后情況比較 例

3 討論

腦積水為神經外科中常見疾病，伴隨現代交通工具增多和生活水平提高，腦外傷、腦出血疾病增多，而獲得性腦積水也伴隨增多，由各種原因引起的腦脊液分泌過多[4]，循環受阻或吸收障礙而導致腦脊液在腦室系統和蛛網膜下腔集聚使腦室擴大，腦實質相應減少稱為腦積水，過去認為腦積水后腦皮質無明顯病理改變[5]，但1995年Castejon用電鏡檢查發現神經細胞間均存在水腫，神經纖維網明顯的細胞外腔增大、突觸聯系減少，細胞核孔擴大，部分區域壞死，不同類型的腦積水還可引起生化改變，腦積水分阻塞性和交通性腦積水，梗阻性腦積水是由于先天性或后天性因素造成的腦脊液循環通路在第四腦室以上受阻[6]，使腦脊液流入蛛網膜下腔（或小腦延髓池）的通路發生障礙所引起的病理現象。交通性腦積水是由于腦室外腦脊液循環通路受阻或吸收障礙致人體顱內腦脊液量超過正常范圍，也可能由于顱內產生過多的腦脊液而致人體顱內腦脊液量超過正常范圍。有些腦積水通過解除阻塞原因可改善，但大部分腦積水需要行分流術，腦積水手術方式也有很多種[7]，有腦室腹腔分流術、腦室腰大池分流術、腦室心房分流術，還有第三腦室造瘺術等，筆者以腦室腹腔分流術為最常見，但分流術后效果不確定性及手術帶來的感染、分流管堵塞[8-9]，影響手術效果甚至加重患者病情，術前好的評估手術效果的方法可以為臨床醫生選擇好的治療方法，減少患者風險，通過筆者比較發現術前腰大池置管引流實驗對此手術術后療效有很好的作用。

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