大腦中動脈狹窄或閉塞致缺血性卒中預后影響因素分析

宋磊 沈桂權 高波

缺血性卒中是嚴重危害人類健康、威脅生命的常見疾病，具有高發病率、高病殘率和高病死率的特點，給患者、家庭及社會帶來沉重經濟負擔［1］。近年來，全國各地建立卒中單元，治療技術也顯著提高，最新國外多中心臨床研究證實腦卒中患者血管內機械取栓時間可以延長至發病后6～16小時［2］，但我國卒中單元的建立仍不完善，腦卒中病殘率和病死率仍較高［3］。缺血性卒中患者多伴高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險因素［2］，發病時間、病變部位、病變狹窄程度等均可以影響預后［4］。缺血性卒中的責任血管以大腦中動脈（MCA）最為常見，大腦中動脈狹窄或閉塞致缺血性卒中的臨床表現差異較大，預后亦不盡相同。盡早識別大腦中動脈狹窄或閉塞致缺血性卒中患者預后良好的影響因素，對治療方案的選擇具有重要意義。本研究采用MRI和MRA檢測大腦中動脈，篩查大腦中動脈狹窄或閉塞致缺血性卒中預后良好［改良Rankin量表（mRS）評分≤2分］的影響因素，以為合理評價腦卒中預后和指導臨床實踐提供依據。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標準 （1）大腦中動脈狹窄或閉塞致缺血性卒中的診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［5］，并經頭部 CT和（或）MRI檢查證實。（2）臨床癥狀與體征表現為頭暈、嘔吐、意識障礙或偏身感覺障礙、偏癱、失語、行走不穩等。（3）均于入院24 h內完善頭部MRI檢查。（4）本研究經貴州醫科大學附屬醫院道德倫理委員會審核批準，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

2.排除標準 （1）頭部CT和（或）MRI證實為出血性卒中或缺血性卒中出血性轉化（HT）。（2）診斷為眩暈、中樞神經系統腫瘤或診斷不明。（3）后循環缺血性卒中。（4）體內植入心臟起搏器、金屬異物而無法完成MRI檢查。（5）MRI圖像有嚴重偽影或觀察欠佳。（6）治療時間窗內行靜脈溶栓、動脈溶栓或血管內介入治療。

3.一般資料 通過醫學影像存檔與通信系統，選擇2015年9月-2017年12月在貴州醫科大學附屬醫院神經內科或急診科診斷與治療的大腦中動脈狹窄或閉塞致缺血性卒中患者共109例，其中，男性66例，女性43例；年齡34～97歲，平均（64.37±13.17）歲；發病至MRI檢查時間＜1 d者9例（8.26%），1～4 d者61例（55.96%），5～9 d者25例（22.94%），≥10 d者14例（12.84%）；既往有腦卒中和（或）短暫性腦缺血發作（TIA）20例（18.35%）、冠心病18例（16.51%）、心房顫動25例（22.94%），吸煙史45例（41.28%）、飲酒史34例（31.19%）；收縮壓（SBP）87 ～ 187 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均為（149.11±20.52）mm Hg；舒張壓（DBP）為 46～117 mm Hg，平均（86.88±12.72）mm Hg；血糖3.63～28.37 mmol/L，平均（7.29±3.56）mmol/L；血清總膽固醇（TC）為 2.18～8.96 mmol/L，平均為（4.63±1.21）mmol/L；甘油三酯（TG）0.56～5.43 mmol/L，中位值1.65（1.14～2.03）mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）為 0.79～5.50 mmol/L，平均為（2.68±0.98）mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇（HDL?C）0.61～2.15 mmol/L，平均（1.25±0.30）mmol/L；血漿同型半胱氨酸（Hcy）7.24～47.13 μ mol/L，平均（17.48±6.85）μ mol/L；大腦中動脈狹窄率＜30%者19例（17.43%），30%～69%者7例（6.42%），70%～99%者29例（26.61%），閉塞54例（49.54%）；入院時美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分為7～30分、中位評分18（16，22）分，出院時NIHSS評分1～28分、中位評分16（14，20）分。

二、研究方法

1.臨床資料采集 詳細記錄患者性別、年齡、發病至MRI檢查時間（＜1、1～4、5～ 9和 ≥ 10 d［6］）、既往史［腦卒中和（或）短暫性腦缺血發作、冠心病、心房顫動和吸煙史、飲酒史］、收縮壓和舒張壓、血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血漿同型半胱氨酸、入院時NIHSS評分等基線資料。所有患者均行改善微循環和營養神經等對癥支持治療。記錄患者出院時NIHSS評分以及電話隨訪3個月時mRS評分，mRS評分＞2分為預后不良，≤2分為預后良好。

2.頭部影像學檢查 采用荷蘭Philips公司生產的Achieva X?series 3.0T超導型MRI掃描儀，8通道頭部線圈，梯度場強45 mT/m，掃描序列包括T1WI、T2WI、FLAIR成像、擴散加權成像（DWI）和三維時間飛躍（3D?TOF）MRA，采用單次激發平面回波成像（SE?EPI）進行橫斷面掃描，定位線平行前連合?后連合（AC?PC）平面。（1）T1WI：重復時間（TR）2459 ms、回波時間（TE）27.20 ms、反轉時間（TI）760 ms，掃描視野（FOV）240 mm×180 mm，矩陣320×224，激勵次數（NEX）2次，掃描層厚為6 mm、層間距6 mm，共掃描12層，掃描范圍覆蓋顱底至顱頂全部腦組織。（2）T2WI：重復時間3780 ms、回波時間104.50 ms，掃描視野240 mm×180 mm，矩陣384×269，激勵次數1次，掃描層厚6 mm、層間距1.80 mm，共10層，范圍覆蓋顱底至顱頂全部腦組織。（3）FLAIR成像：重復時間8002 ms、回波時間200 ms、反轉時間2000 ms，掃描視野240 mm×240 mm，矩陣256×192，激勵次數1次，掃描層厚6 mm、層間距1.80 mm，共10層，范圍覆蓋顱底至顱頂全部腦組織。（4）DWI：重復時間4500 ms、回波時間81.70 ms，掃描視野240 mm×240 mm，矩陣162×162，激勵次數2次，掃描層厚為6 mm、層間距1.80 mm，共10層，范圍覆蓋顱底至顱頂全部腦組織。（5）3D?TOF MRA：重復時間 24 ms、回波時間2.90 ms，掃描視野210 mm×185 mm，矩陣288×192，激勵次數1次，掃描層厚1 mm、層間距0.70 ms，共10層，范圍覆蓋顱底至顱頂全部腦組織。

3.圖像處理 由兩位工作時間10年以上、經驗豐富的影像科醫師對圖像進行獨立分析，意見不一致時由另一位高年資醫師進一步確認。（1）FLAIR成像血管高信號（FVH）陽性判斷標準［7］：FLAIR 成像可見腦溝或外側裂斑點狀或蛇紋狀高信號影，而相同層面T2WI呈流空信號影，且至少發生于1個層面（圖 1）。（2）FVH 評分標準：采用 Olindo等［8］的 FVH半定量評分方法，以大腦中動脈前皮質區（M1）作為起始層面，自下而上連續觀察，所有層面均無FVH陽性征象為0分，其中任意層面出現FVH陽性征象則為 1 分。（3）FVH?DWI不匹配和匹配判斷標準［9］：FVH?DWI不匹配指DWI病灶周圍可見FVH陽性征象，而病灶內未見FVH陽性征象（圖2）；FVH?DWI匹配系指DWI病灶內可見FVH陽性征象（圖3）。（4）DWI?Alberta腦 卒 中 計 劃 早 期 CT 評 分（ASPECTS）［10］：根據大腦中動脈供血范圍共分為10個區域，即前皮質區（M1）、島葉外側皮質區（M2）、后皮質區（M3）、前皮質區上方皮質（M4）、島葉外側皮質區上方皮質（M5）、后皮質區上方皮質（M6）、豆狀核（L）、島葉（I）、尾狀核（C）、內囊（IC），總評分為10分，累及1個區域減1分，所有區域均受累為0分。（5）大腦中動脈狹窄率：根據北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗（NASCET）標準［11］，即血管狹窄率（%）=（1-最小殘留管徑/狹窄遠端正常管徑）×100%，＜30%為輕度狹窄；30%～69%為中度狹窄；70%～99%為重度狹窄；100%且MRA上無信號為閉塞。串聯或多處狹窄者取病變最嚴重部位。每例測量3次，取平均值。

圖1 頭部MRI顯示的FVH陽性征象 1a 橫斷面FLAIR成像可見左側顳葉表面和腦溝內多發條狀高信號影（箭頭所示） 1b 相同層面T2WI呈流空信號影（箭頭所示） 圖2 頭部MRI顯示的FVH?DWI不匹配征象 2a 橫斷面FLAIR成像可見右側顳葉和外側裂病變周圍多發FVH陽性征象（箭頭所示） 2b 橫斷面DWI未見病變內FVH陽性征象 圖3頭部MRI顯示的FVH?DWI匹配征象 3a 橫斷面FLAIR成像可見右側顳葉和腦溝表面多發FVH陽性征象（箭頭所示）3b 橫斷面DWI可見病變內FVH陽性征象Figure 1 FVH?positive signs in head MRI Axial FLAIR showed multiple strip hyperintensities in left temporal lobe surface and sulci(arrows indicate,Panel 1a).T2WI in the corresponding level showed flow voids(arrows indicate,Panel 1b). Figure 2 FVH?DWI mismatching signs in head MRI Axial FLAIR showed multiple FVH?positive signs around the lesion located in right temporal lobe and lateral fissure(arrows indicate,Panel 2a).Axial DWI did not show FVH?positive signs(Panel 2b).Figure 3 FVH?DWI matching signs in head MRI Axial FLAIR showed multiple FVH?positive signs in right temporal lobe surface and sulci(arrows indicate,Panel 3a).Axial DWI showed multiple FVH?positive signs within the lesion(Panel 3b).

4.統計分析方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理與分析。計數資料以相對數構成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗、校正χ2檢驗或秩和檢驗。呈正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用兩獨立樣本的t檢驗；呈非正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距［M（P25，P75）］表示，采用Mann?Whitney U檢驗。大腦中動脈狹窄或閉塞致缺血性卒中預后良好（mRS評分≤2分）影響因素的篩查采用單因素Logistic回歸分析，將P≤0.05的自變量代入Logistic回歸方程，進一步行多因素前進法Logistic回歸分析。 繪制大腦中動脈狹窄或閉塞致缺血性卒中預后良好（mRS評分≤2分）影響因素的受試者工作特征（ROC）曲線，確定預測預后良好的最佳臨界值，計算靈敏度、特異度和準確度。以P≤0.05為差異具有統計學意義。

結 果

一、臨床資料的比較

本組109例患者根據mRS評分分為預后不良（mRS評分＞2分）組和預后良好（mRS評分≤2分）組。（1）預后不良組：共85例患者，男性51例，女性34例；年齡為34～97歲，平均為（64.98±12.80）歲；發病至MRI檢查時間＜1 d者4例（4.71%），1～4 d者52例（61.18%），5～9 d者19例（22.35%），≥10 d者10例（11.76%）；既往有腦卒中和（或）短暫性腦缺血發作16例（18.82%）、冠心病16例（18.82%）、心房顫動21例（24.71%），吸煙史34例（40%）、飲酒史27例（31.76%）；收縮壓87～187 mm Hg，平均（150.60±20.82）mm Hg；舒 張 壓 46 ～ 117 mm Hg，平均為（88.29±13.30）mm Hg；血糖3.83～28.37 mmol/L，平均為（7.63±3.83）mmol/L；血清總膽固醇為2.18～8.96 mmol/L，平均（4.62±1.19）mmol/L；甘油三酯0.56 ～ 5.24 mmol/L，中位值1.72（1.14，2.03）mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇為0.79～5.28 mmol/L，平均（2.65±0.97）mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇0.61～2.15 mmol/L，平均為（1.25±0.31）mmol/L；血漿同型半胱氨酸為 7.24～47.13 μmol/L，平均為（17.53±7.01）μ mol/L；大腦中動脈狹窄率＜30%者15例（17.65%），30%～69%者6例（7.06%），70%～99%者22例（25.88%），閉塞42例（49.41%）；入院時NIHSS評分7～30分，中位評分為18（16，22）分；FVH評分1～ 8分，中位評分3（2，4）分；FVH?DWI不匹配47例（55.29%），匹配38例（44.71%）；DWI?ASPECTS評分0～9分，中位評分6（4，7）分；出院時NIHSS評分1～28分，中位評分16（14，20）分。（2）預后良好組：24例患者，男性15例，女性9例；年齡39～88歲，平均（62.21±14.51）歲；發病至MRI檢查時間＜1 d 5例（20.83%），1～4 d 9例（37.50%），5～9 d 6例（25%），≥10 d 4例（16.67%）；既往有腦卒中和（或）短暫性腦缺血發作4例（16.67%）、冠心病2例（8.33%）、心房顫動 4例（16.67%），吸煙史 11例（45.83%）、飲酒史7例（29.17%）；收縮壓為114～180 mm Hg，平均為（143.83±18.91）mm Hg；舒張壓63～101 mm Hg，平均（81.88±8.95）mm Hg；血糖3.63～11.80 mmol/L，平均為（6.11±2.00）mmol/L；血清總膽固醇為2.30～7.59 mmol/L，平均為（4.69±1.30）mmol/L；甘油三酯0.73～5.43 mmol/L，中位值為 1.63（1.14，1.99）mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇0.95～5.50 mmol/L，平均為（2.77±1.05）mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇為0.75～1.83 mmol/L，平均為（1.25±0.37）mmol/L；血漿同型半胱氨酸 8.49～42.59 μmol/L，平均為（17.26±6.41）μmol/L；大腦中動脈狹窄率＜30%4例（16.67%），30%～69%1例（4.17%），70% ～99%7例（29.17%），閉塞 12例（50%）；入院時NIHSS評分8～26分，中位評分17.00（15.25，22.00）分；FVH評分2～8分，中位評分5（3，6）分；FVH?DWI不匹配 19例（79.17%），匹配 5例（20.83%）；DWI?ASPECTS評分 4～9分，中位評分7.00（6.75，9.00）分；出院時NIHSS評分4～23分，中位評分15.50（14.25，18.50）分。表1結果顯示，兩組患者發病至MRI檢查時間、舒張壓、血糖、FVH評分、FVH?DWI不匹配比例和 DWI?ASPECTS 評分差異有統計學意義（均P＜0.05），其余各項指標組間差異無統計學意義（均P＞0.05）。

表1 預后不良組與預后良好組患者臨床資料的比較Table 1. Comparison of general data between poor prognosis group(mRS＞2)and good prognosis group(mRS≤2)

表2 大腦中動脈狹窄或閉塞致缺血性卒中預后良好（mRS評分≤2分）影響因素變量賦值表Table 2. Variable assignment of influencing factors for favorable prognosis(mRS score≤2)of ischemic stroke caused by MCA stenosis or occlusion

表3 大腦中動脈狹窄或閉塞致缺血性卒中預后良好（mRS評分≤2分）單因素Logistic回歸分析Table 3. Univariate Logistic regression analysis of favorable prognosis(mRS score≤2)of ischemic stroke caused by MCA stenosis or occlusion

二、大腦中動脈狹窄或閉塞致缺血性卒中預后良好的影響因素分析

由表2，3可見，單因素Logistic回歸分析顯示，舒張壓（P=0.033）、FVH評分（P=0.000）、FVH?DWI不 匹 配（P=0.041）和 DWI?ASPECTS評 分（P=0.002）是大腦中動脈狹窄或閉塞致缺血性卒中預后良好（mRS評分≤2分）的影響因素；將上述影響因素代入多因素Logistic回歸方程，表4結果顯示，舒張壓（OR=0.924，95%CI：0.869 ～ 0.983；P=0.013）、FVH 評分（OR=2.008，95%CI：1.404～ 2.873；P=0.000）和 DWI?ASPECTS 評分（OR=1.955，95%CI：1.336～2.862；P=0.001）是大腦中動脈狹窄或閉塞致缺血性卒中預后良好（mRS評分≤2分）的獨立影響因素。

三、FVH評分和DWI?ASPECTS評分對大腦中動脈狹窄或閉塞致缺血性卒中預后良好的預測價值

根據兩組患者FVH評分和DWI?ASPECTS評分假設不同臨界點，獲得一系列靈敏度和特異度：以靈敏度為縱坐標，1?特異度為橫坐標，繪制ROC曲線。該曲線下面積（AUC）反映準確度，數值越接近1，表明FVH評分和DWI?ASPECTS評分預測預后的準確度越高，而靈敏度和特異度均較高的假定分界點即定為臨界值。圖4 ROC曲線顯示，FVH評分曲線下面積為0.768（95%CI：0.656 ～ 0.880，P=0.000），DWI?ASPECTS 評分 曲線下 面積為 0.721（95%CI：0.608～0.834，P=0.001）；FVH評分用于預測預后良好（mRS評分≤2分）的臨界值為4.50分，其靈敏度為 0.625、特異度為 0.824、Youden指數為 0.449，而DWI?ASPECTS評分用于預測預后良好（mRS評分≤2分）的臨界值為6.50分，其靈敏度為0.750、特異度為0.671、Youden指數為0.421。

表4 大腦中動脈狹窄或閉塞致缺血性卒中預后良好（mRS評分≤2分）多因素前進法Logistic回歸分析Table 4. The multivariate forward Logistic regression analysis of good prognosis(mRS≤2)of ischemic stroke caused by MCA stenosis or occlusion

討 論

研究顯示，大腦中動脈狹窄或閉塞致缺血性卒中約占全部缺血性卒中的60%以上［12］。及時、準確評價缺血性卒中預后，對其臨床治療和預后轉歸具有重要意義［13］。mRS量表作為評價缺血性卒中預后的指標，具有較好的信度和效度［14］。本研究納入的缺血性卒中患者均為大腦中動脈狹窄或閉塞所致，結果顯示，舒張壓、FVH評分和DWI?ASPECTS評分是大腦中動脈狹窄或閉塞致缺血性卒中預后良好的獨立影響因素；ROC曲線顯示，FVH評分曲線下面積為0.768（95%CI：0.656 ～ 0.880，P=0.000），DWI?ASPECTS 評分 曲線下 面積為 0.721（95%CI：0.608～0.834，P=0.001）；FVH評分預測預后良好的臨界值為4.50分，靈敏度為0.625、特異度為0.824、Youden指數為0.449，DWI?ASPECTS評分預測預后良好的臨界值為6.50分，靈敏度為0.750、特異度為0.671、Youden指數為0.421。

研究顯示，高血壓是腦卒中最常見且最主要的危險因素［15］。本研究預后良好組舒張壓低于預后不良組且差異有統計學意義。既往研究顯示，舒張壓 ＜70 mm Hg組、70～79 mm Hg組、80～89 mm Hg組和≥90 mm Hg組患者腦卒中發病率分別為9.9%、6.8%、8.5%和10.8%，支持舒張壓可以影響腦卒中患者預后的結論［15］。

既往有多項研究采用FVH評分評價急性缺血性卒中患者預后，Olindo等［8］研究顯示，大腦中動脈遠端FVH評分與預后良好具有相關性，FVH評分≥4分患者梗死灶體積和NIHSS評分均低于FVH評分＜4分患者，且有較好的側支循環。本研究預后良好組患者FVH評分高于預后不良組且差異有統計學意義，與上述研究相一致。既往研究常采用FVH?DWI不匹配替代灌注成像（PWI）?DWI不匹配，以反映缺血半暗帶區，并用于指導缺血性卒中的再灌注治療，從而使患者獲得良好預后［9］。本研究預后良好組患者FVH?DWI不匹配比例高于預后不良組且差異有統計學意義，表明FVH?DWI不匹配可以間接反映缺血性卒中患者預后，且DWI?ASPECTS評分可以快速、有效地獲得梗死灶體積［10］。有研究顯示，ASPECTS評分＞7分患者臨床預后優于ASPECTS評分≤7分患者，且ASPECTS評分≤4分患者臨床預后不良［16］。本研究預后良好組患者DWI?ASPECTS評分高于預后不良組且差異有統計學意義，與上述研究結果相一致。

ROC曲線的分析參數包括靈敏度和特異度，而曲線下面積反映準確度，Youden指數反映診斷閾值，Youden指數最大值是綜合靈敏度和特異度的最佳截斷點，代表最佳閾值，即臨界值［17］。曲線下面積為0.50～0.70為診斷價值較低；0.70～0.90為診斷價值中等；＞0.90為診斷價值較高［18］。本研究ROC曲線顯示，FVH評分Youden指數為0.449，對應的FVH評分為4.50分，表明FVH評分為4～5分時預測預后良好的價值最高，與Olindo等［8］研究結果一致；DWI?ASPECTS評分 Youden 指數為 0.421，對應的DWI?ASPECTS 評分為 6.50 分，表明 DWI?ASPECTS評分為6～7分時預測預后良好的診斷價值最高，也與國外研究結果相一致［16］。進一步比較FVH評分和DWI?ASPECTS評分曲線下面積，前者大于后者（0.768對0.721），表明FVH評分對大腦中動脈狹窄或閉塞致缺血性卒中患者預后的預測價值更高。

圖4 FVH評分和DWI?ASPECTS評分預測大腦中動脈狹窄或閉塞致缺血性卒中預后良好（mRS評分≤2分）的ROC曲線（FVH 評分曲線下面積為 0.768，95%CI：0.656～0.880，P=0.000；DWI?ASPECTS評分曲線下面積為 0.721，95%CI：0.608～0.834，P=0.001）Figure 4 ROC curve of FVH score and DWI?ASPECTS score to predict good prognosis(mRS≤2)of ischemic stroke caused by MCA stenosis or occlusion(AUC of FVH score was 0.768,95%CI:0.656-0.880,P=0.000;AUC of DWI?ASPECTS score was 0.721,95%CI:0.608-0.834,P=0.001).

本研究尚存在不足之處：（1）僅收集部分缺血性卒中的影響因素，且僅納入大腦中動脈狹窄或閉塞導致的缺血性卒中，這些影響因素能否推廣至其他血管病變導致的缺血性卒中類型尚待進一步研究。（2）基于回顧性分析的小樣本、單中心研究，故在病例選擇上可能存在偏倚。（3）納入患者多為亞急性期或慢性期，缺乏急性期或超急性期患者的綜合分析。（4）預后良好組病例數較少，可能影響最終統計學分析。因此，關于大腦中動脈狹窄或閉塞致缺血性卒中的影響因素尚待大樣本前瞻性臨床研究的驗證。

綜上所述，大腦中動脈狹窄或閉塞致缺血性卒中預后的獨立影響因素主要包括舒張壓、FVH評分和DWI?ASPECTS評分，而FVH評分對預測預后具有較高的診斷價值。

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