天津市臨床護理操作技術難度評價體系的初步構建

張華甫 王相華 張 燕 張 華 陳榮秀

（1.天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室 天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 30006；2.天津醫科大學護理學院）

隨著醫學診療技術快速發展、人民群眾健康需求不斷增加，我國臨床護理正逐步走向規范化、專業化、精細化、科學化[1]。優質護理服務要求以責任制護理和護士崗位管理為核心的工作模式轉變、護士管理方式轉變推動護理工作的內涵和外延發生了巨大變化，同時對護理技術的復雜程度、操作難度提出了更高的要求。而護理技術難度測評作為醫院科室工作量測量、績效考核關鍵指標、科室人力資源配備的關鍵環節，近年來受到國內外護理管理者的關注。劉莉燕[2]、楊麗娜[3]、王曉娟[4]等分別篩選 174 項、50 項、74項護理技術操作項目進入難度評價體系。但是研究均以某醫院醫療收費服務價格手冊、醫院HIS系統護理項目等為基礎，難以保證地區其他醫院的適用性。本研究在檢索國內外文獻、頭腦風暴的基礎上，采用改良德爾菲專家函詢[5]的方法，旨在構建一套適用于全市醫院的常見護理技術項目體系，為下一步臨床技術操作項目的難度系數計算以及評價臨床科室分級分類奠定基礎，進而為護理管理者進行人力資源優化配置提供客觀、有效依據。現將情況總結如下。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 研究小組由5人組成，其中博士2人，在讀碩士研究生1人，本科1人，專科1人。研究小組的主要任務是：①收集國內外文獻資料，初步擬定技術操作項目；②選擇函詢專家，編制專家函詢問卷；③建立專家庫，組織專家咨詢活動；④函詢結果相關數據統計分析；⑤根據專家意見修改操作項目。

1.2 初步臨床護理操作技術項目體系的形成 研究組成員在文獻回顧、頭腦風暴法收集臨床護理技術操作項目的基礎上，結合專家半結構訪談結果，同時參考國家衛生計生委2010年下發《住院患者基礎護理服務項目 （試行）》《基礎護理服務工作規范》[6]、2011年下發的《臨床護理實踐指南》[7]以及《實用護理技術》[8]等，初步確定臨床護理技術操作項目168項進入評價體系，其中常見護理技術操作132項，專科護理技術操作36項。

1.3 專家遴選 根據研究目的，選擇天津市醫院護理管理者、臨床護理專家以及醫學院校教授作為函詢專家。專家入選標準：①自愿參加本研究；②從事臨床護理、護理教育或護理管理10年以上；③副高級及以上職稱；④本科及以上學歷。最終遴選14名專家參與第一輪函詢，第二輪在此基礎上增加7名臨床護理專家共21名專家參加函詢工作。

1.4 專家函詢問卷的形成 研究組設計的專家函詢問卷包括專家一般情況調查表、常見護理操作項目等部分，其中根據操作項目臨床相關程度按Likert5級賦分（5：非常相關；4：較相關；3：相關性一般：2：相關性較低；1：不相關）。每個操作項目后附有專家修改建議和理由，以備專家填寫修改意見和添加其他內容。對于“常見”的定義為每周均能接觸到的操作。

1.5 函詢方法 采用改良德爾菲法對護理技術操作項目在臨床中的相關性進行評價。函詢問卷采用現場填寫或Email等方式發放和回收。第一輪問卷回收后，研究組成員對問卷進行篩選、編碼，并進行統計分析，根據專家意見對條目進行查證修改，不能確定的內容與專家進行當面或電話溝通。

1.6 統計學方法 數據采用Excel 2003和spss 17.0統計軟件進行統計分析。專家積極性用兩輪問卷回收率表示，專家權威程度用權威系數表示，專家意見協調程度用變異系數（CV）及肯德爾協調系數表示；操作項目的相關性用算術均數（MJ）表示。本研究采用“界值法”對條目進行篩選，并結合臨床實際需求、參考專家意見對項目進行篩選。

2 結果

2.1 函詢專家的基本情況 兩輪專家一般資料基本情況見表1。

表1 兩輪專家基本情況 [n（%）]

2.2 專家積極性和權威程度 兩輪函詢有效回收率均為100%，見表2。函詢專家權威系數第一輪為0.83～0.89，第二輪為 0.67～0.89，見表3，表4。

表2 問卷有效回收情況及專家提出建議的情況

表3 專家判斷依據和熟悉程度（第一輪）

表4 專家判斷依據和熟悉程度（第二輪）

2.3 專家意見集中程度和協調程度 經過兩輪函詢和修訂，第一輪、第二輪操作條目重要性賦值分數分別介于 2.50～5.00、3.76～5.00 之間。第一輪、第二輪函詢變異系數分別介于0.00～0.600.00～0.33之間，第一輪、第二輪肯德爾和諧系數分別為0.33、0.40，經檢驗有統計學意義。

2.4 兩輪函詢對操作項目的刪減情況 采用 “界值法”對條目進行篩選，高優指標界值=均數-標準差，綜合得分低于界值的條目被淘汰；低優指標界值=均數+標準差，得分高于界值的條目被淘汰。根據“界值法”篩選原則，結合第一輪函詢結果及專家建議，刪除的條目，新增項目，合并項目，修改項目，分別見表5、表6。最終形成第二輪函詢問卷，包括常見護理技術操作項目110項，專科技術操作項目55項。

表5 刪除與新增的項目條目（第一輪）

2.5 經過第二輪專家函詢，最終確定天津市常見護理操作項目篩選結果包括常見護理技術操作項目110項，專科護理技術操作項目55項，見表7。

表6 修改與合并的項目條目（第一輪）

3 討論

3.1 函詢結果的科學性和可靠性 本研究選取函詢專家時充分考慮年齡、職稱、專業等因素。從專業角度既包括護理部主任和主管護理的副院長，能從不同視角和層面理解臨床護理技術操作項目的相關性、代表性等內容；從學歷和職稱角度分析：66.7%的專家具有本科及以上學歷，21.4%的專家具有研究生及以上學歷，且均為副高級及以上職稱，對本研究具有較深的理論知識及實踐經驗且多數專家參與護理碩士研究生的教學與管理工作，其意見具有較高的代表性和權威性，能夠保證函詢的質量。另外本研究兩輪函詢問卷的有效回收率均為100%，表明函詢專家對本研究的積極性和關心程度較高。經過兩輪函詢和修訂，第一輪、第二輪操作條目重要性賦值分數分別結余 2.50～5.00、3.76～5.00 之間；第一輪、第二輪函詢變異系數分別介于0.00～0.60、0.00～0.33之間；第一輪、第二輪肯德爾和諧分數分別為0.33、0.40.說明經過兩輪函詢之后，專家對該內容基本形成共識，專家意見趨于一致，進一步說明研究成果的可靠性。

表7 指標條目的高優指標、低優指標得分（第二輪）

續表

3.2 護理操作項目體系刪除、合并、修改項目 經過兩輪專家函詢，刪除條目為27項。首先護理技術的界定與國家衛生計生委相關政策文件、醫保收費政策等相關。例如本研究在技術操作項目初步形成階段，參考劉莉燕[2]等研究結果，將搶救分為大搶救、中搶救和小搶救。但是在第一輪專家函詢過程中，有3位專家提到在醫保收費目錄中已不再設置大、中、小搶救。因此本研究在補充單項搶救技術的前提下，將大、中、小搶救項目予以刪除。其次，本研究立足于常見性和適用性，因此臨床不常見的項目予以刪除，某位專家提出的醫院獨有的操作項目不予采納，例如血容量監測、皮質醇實驗、腦血管造影術護理等。再次，隨著醫學科學的細化，醫護人員的合作越來越緊密，因此臨床復雜的操作項目大多由醫護配合完成，護理人員在完成本職工作的同時也承擔了一些醫生的工作。但是進入本研究項目體系的項目仍定位于護理，因此由醫技人員承擔的操作項目如水處理設備指標監測予以刪除。可以說，本次操作項目體系的篩選不僅用于技術難度測定，更是對護理工作項目的重新梳理和界定。

3.3 護理操作項目體系新增項目 從表6可看出，根據專家建議，增加相關專業如兒科、眼科、耳鼻喉科、中醫、血液科等臨床常見護理操作項目共計24項。其中50%為中醫護理操作，16.7%為耳鼻喉護理技術操作，16.7%為新生兒護理操作，其余16.6%來自新生兒搶救、靜脈治療等專業。函詢過程中，有7位專家推薦中醫護理技術進入評價體系，其中經穴推拿、中藥熱熨敷、拔罐、刮痧、中藥離子導入等中醫護理技術推薦專家人數均超過5人，意見高度一致。由此可以看到，近幾年國家大力推行中醫診療技術，醫療機構也建立和發展中醫科，中醫技術的發展已經對臨床護理操作體系與結構產生了巨大的影響。未來臨床護士在掌握基礎護理技術操作的基礎上，應將中醫基礎護理納入學習內容，特別是中醫醫院護理管理人員應加大對中醫護理技術操作的培訓力度，使護理人員能力與患者需求相匹配。

3.4 護理操作項目體系構建與我國護理名詞術語標準化體系建設 在本研究初期操作項目確立、專家意見分析中，最具有爭議的關鍵點即為操作項目的名稱。例如，胸腔閉式引流術護理在李樂之[9]主編的《外科護理學》教材中為“閉式胸膜腔引流術”，陳榮秀主編的《實用護理技術》[8]中稱為“胸腔閉式引流護理技術”，2011版《臨床護理實踐指南》[7]中名稱為“胸腔閉式引流的護理”。在函詢過程中，有2名專家建議更改為“胸瓶更換技術”。盡管本研究已綜合護理教材、專家建議完善每項護理技術名稱，但因為目前國內還沒有統一的護理術語標準[10-11]，各醫院對護理術語的使用情況有很大差異，因此護理技術操作也沒有統一的命名標準，不利于信息化時代下護理信息的集成和大數據分析。由此可見，建立一套標準化的護理名詞術語體系也是未來護理管理人員關注的重點和方向。

3.5 護理操作項目體系確立與護理操作技術難度評價體系構建 醫療服務是高風險、高技術性服務。護理操作技術難度的評價是護理專業技術綜合評價的一部分，是關于護理操作技術困難、復雜程度的評價，目前國內尚無成熟的護理技術操作難度評價指標體系，進行這方面的研究具有重要的現實意義[12]。本研究通過德爾菲函詢確立了護理操作項目體系，涉及的項目較為全面，普遍適用于臨床各科室情況，解決了護理技術難度評價體系構建的首要問題。護理技術難度評價體系的構建將為醫院科室工作量測定提供一定的參考價值，也為醫院精細測算科室分級分類、制定績效考核以及人力資源配置方案奠定科學基礎。

綜上所述，本研究通過德爾菲專家函詢篩選出了一套客觀的、具有代表性的、符合天津市實際情況的臨床護理技術操作項目體系，以此為依據為天津市護理操作技術難度系數的計算奠定基礎，從而在護理績效考核的基礎上加以運用，為后期制定更加公平公正合理的績效考核方案和護理人力資源優化配備提供科學的理論依據。

〔1〕韓瑜嬌.三級甲等醫院臨床科室分類模型的構建及其在護理人力配置中的初步應用[D].太原：山西醫科大學，2012.

〔2〕劉莉燕.臨床護理操作技術難度系數的評價與應用[D].太原：山西醫科大學，2013.

〔3〕楊麗娜，宋錦平，向代群，等.護理操作技術的難度評價及應用探索[J]. 護士進修雜志，2011，26(4)：306-308.

〔4〕王曉娟，蘆鴻雁.難度系數對基礎護理操作技術評估應用研究[J].護士進修雜志，2015，30(6)：542-545.

〔5〕趙芹芹.北京地區綜合醫院護理終末質量評價指標體系的初步研究[J].中國護理管理，2010，10(8)：40-42.

〔6〕中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會官網.衛生部關于印發《住院患者基礎護理服務項目（試行）》等三個文件的通知（衛醫政發 〔2010〕9 號）[EB/OL].[2010-01-26].http//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593/201001/fc13194f4841441b8f7001f1a4de479e.Shtml.

〔7〕中華人民共和國衛生部，中國人民解放軍總后勤部衛生部.臨床護理實踐指南（2011 版）[M].北京：人民衛生出版社，2011：3-8.

〔8〕陳榮秀，曹文媚.實用護理技術[M].天津：科學技術出版社，2007：3-7.

〔9〕李樂之，路潛.外科護理學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2015：10-43.

〔10〕邱 瑜，楊 輝.NNN鏈接標準化護理語言的研究進展[J].護理研究，2017，31(20)：2444-2446.

〔11〕SevincT，LinchGCF，KeenanGM，et al.Evidence for the existing American Nurses Association-recognized standardized nursing terminologies：a systematicreview [J].International Journal of NursingStudies，2013，51(8)：1160-1170.

〔12〕馬晶晶，宋錦平，馮先瓊.護理操作技術難度評價指標體系的構建[J].中華護理雜志，2008，43(7)：625-628.