出院后電話干預與家庭訪視對乳腺癌根治術后患者自我形象的影響＊

賈辛婕 何 欣 王 晴 呂永紅 楊曉燕 張志娟 陳 彤

（天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室 天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心 乳腺癌防治教育部重點實驗室，天津30060）

手術是治療乳腺癌的有效方法，手術導致女性乳房喪失；出院后需繼續完成的化療、放療、內分泌等綜合治療；承擔昂貴的醫療費用等，再加之她們缺少相關知識及有效的社會支持等，導致自我形象紊亂的發生[1-3]。以往臨床心理學領域過多地強調降低患者的負性心理體驗，但在改變患者積極情感及積極個性特征方面效果甚微[4]，電話隨訪是國內外一種新興的延續性護理手段，是一種簡便、經濟而有效的途徑[5]。家庭訪視可以實施面對面的護理健康教育，親自檢查教育效果，彌補電話隨訪的不足之處。本研究通過電話隨訪輔以家庭訪視的護理干預手段，提供護理服務，以期提高乳腺癌患者自我形象水平，進而提高她們的生活質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年12月至2015年06月在天津腫瘤醫院乳腺科住院的乳腺癌根治術后患者為研究對象。入組標準：①年齡18～75歲；②初中文化程度以上；③具有漢語聽、說及語言溝通能力；④知情同意參與本研究；⑤乳腺癌改良根治術后患者。排除標準：①患有其他嚴重的軀體性疾病；②乳腺癌復發者、遠處轉移者；③出現術后嚴重并發癥者；④有精神疾病史；⑤有智力或認知障礙患者。采用抽簽的方法對研究對象進行分組，干預組100例，對照組100例。兩組在年齡、文化程度、職業等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。在研究過程中，干預組出現術后并發癥1例，失訪5例，完成干預全過程94例。對照組失訪4例，拒絕繼續參加本研究12例，最終完成研究84例。實際完成本研究的患者為178例。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者接受常規護理，即出院前完成對患者術后注意事項及康復治療的健康教育，出院后接受患者及家屬主動的電話咨詢并答疑，應答門診復診時的提問，接受醫院對患者的術后5年常規隨訪，并參加由院方組織的公益活動。

1.2.2 干預組 在接受常規護理教育的同時，還接受為期6個月的電話隨訪及家庭訪視。

1.2.2.1 準備階段 ①成立干預小組，由10名成員組成，主任醫師1名，心理咨詢師1名，主管護師、護師各4名均為專科護士，且工作滿5年以上。②根據患者出院后的繼續治療及可能遇到的問題整理編制《乳腺癌術后常見問題解答》，并制成PPT。③干預人員接受護理專家及心理培訓師的統一培訓，如：不同治療階段的護理支持內容與方法、電話干預技巧、流程及注意事項、積極心理學認知行為療法的護理技巧與方法、問卷發放與填寫等。

1.2.2.2 實施階段 ①取得患者知情同意后，簽寫知情同意書，于出院前干預雙方互留聯系方式，建立一對一的干預關系。②干預對象包括患者及其家屬，家屬要求：與患者長期居住的直系親屬，如配偶、父母、子女；小學以上文化程度，能溝通交流。③電話干預自患者出院后直至術后6個月末，每2周和/或于化療前后各1次，每次20～40分鐘。并通過微信對于高齡、獨居、嚴重負性情緒、化療副反應嚴重者及特殊節假日等情況進行家庭訪視，共計訪視38人次。④建立健康檔案，包括干預對象的基本信息及全部干預過程、方法和結果，并完整記錄患者治療情況、心理狀況、家庭具體情況、個人社會適應能力、知識與技能、態度和興趣、主觀需求與愿望以及存在的主要護理問題等。⑤實施干預前根據健康檔案，擬定個體化的電話干預方案。⑥主動提供健康指導并注意傾聽患者陳述，找出認知偏差，進行辯論，指導患者回顧自己的優點或長處，應用自身積極情緒體驗，引導患者進行正向思考，用現實的、理性的認識來替代錯誤的極端想法，樂觀處理復雜問題，改善錯誤認知。⑦對于干預困難者請心理咨詢師行心理治療或/和藥物治療。⑧對患者家屬通過電話方式提供信息支持、情感支持及心理疏導，至少每2周1次。

1.3 評價方法

1.3.1 一般情況問卷 包括患者的年齡、婚姻狀況、文化程度、就業狀況等。

1.3.2 乳腺癌自我形象量表(The Body Imsge After Breast Cancer Questionnaire，BIBCQ) 2006 年由 Nancy Baxter主編[6]，專門針對乳腺癌患者的自我形象而編制的。該問卷有6個維度，即易感性、羞恥感、限制性、身體關注度、透視度及患肢關注度，共計53個條目。問卷采取五級評分法，每個維度都有自己的分數計算公式，分值越高，說明自我形象水平越低。

1.4 資料收集方法 干預人員采用“一對一”的方式完成問卷，于出院前對患者進行BIBCQ自評。患者出院后2個月末、6個月末在返院復查、治療時再次分別進行BIBCQ自評，對不能來院者以郵寄方式完成問卷調查。

1.5 統計學方法 調查數據雙人雙遍輸入，校對無誤后建立數據庫，確保錄入數據的準確性。采用SPSS 17.0軟件包進行數據錄入及分析。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較 兩獨立樣本經t檢驗和χ2檢驗，結果顯示，參加研究的兩組人員在年齡、文化程度、職業、病程分期等方面的比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明兩組具有可比性，見表1。

表1 兩組樣本一般資料均衡性比較

2.2 兩組患者BIBCQ總分及各維度評分比較 干預前兩組患者BIBCQ各維度及總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組在干預后就BIBCQ各維度及總分的總體而言，干預組得分呈下降趨勢，而對照組得分無明顯差異，說明干預組患者自我形象水平逐漸提高，對照組患者則無明顯變化。將干預前后BIBCQ各維度及總分進行重復測量方差分析發現，患者BIBCQ各維度及總分得分的時間主效應、干預主效應及其在時間和干預方法之間的交互作用均有統計學意義（P＜0.001）。詳見表2。

3 討論

3.1 乳腺癌根治術后患者自我形象現狀 本研究結果顯示，干預前乳腺癌根治術后患者自我形象總體得分較高，說明患者自我形象水平較低，與王晴的研究結果一致[7]。從自我形象各維度具體得分可見，患者易感性與羞恥感得分較高，可能是因為患者對疾病的恐慌，過分敏感，常常擔心疾病的復發、轉移及對死亡的恐懼。本組患者羞恥感得分低，可能是因為本組多數患者出院后繼續進行化療、放療，頭發脫落及治療引發的疲乏無力感，加之短時間內很難接受乳房切除而引發的形體改變，不愿與外界交往。因此，特別關注乳腺癌根治術后放化療期間的患者，加強對她們的情感支持與健康教育，鼓勵宣泄負性情緒，使患者能夠情有所依，緩解心理壓力，幫助她們順利完成治療。

表2 干預前后兩組患者BIBCQ總分及各維度評分比較（分，±s）

表2 干預前后兩組患者BIBCQ總分及各維度評分比較（分，±s）

項目 組別 干預前 干預2個月 干預6個月 F組間 P F時間 P F交叉 P易感性 對照組 33.33±7.965 33.40±7.843 32.56±7.818 19.788 0.000 23.607 0.000 45.247 0.000干預組 33.69±9.044 30.25±7.940 26.19±8.778羞恥感 對照組 27.41±7.984 27.40±8.055 26.70±7.847 18.955 0.000 22.221 0.000 26.785 0.000干預組 26.82±9.091 23.67±7.913 20.03±8.778限制性 對照組 14.95±4.358 15.01±4.432 14.62±4.087 22.911 0.000 30.686 0.000 51.160 0.000干預組 14.92±6.704 13.21±5.637 11.20±5.371身體關注度 對照組 17.88±3.240 19.63±4.003 18.31±4.185 34.350 0.000 21.088 0.000 13.055 0.000干預組 19.05±5.114 17.97±3.070 16.84±5.036透視度 對照組 16.85±6.943 16.63±5.018 14.97±5.106 22.850 0.000 22.425 0.000 30.009 0.000干預組 15.67±6.775 14.37±5.055 12.11±4.454患肢關注度 對照組 11.11±3.117 11.19±3.114 10.19±3.229 24.301 0.000 25.631 0.000 33.530 0.000干預組 13.00±3.890 09.94±2.973 08.73±3.398總分 對照組 120.88±43.290 123.13±36.113 118.19±26.050 31.458 0.000 32.979 0.000 47.786 0.000干預組 122.79±45.185 109.71±31.548 95.54±32.632

3.2 乳腺癌患者自我形象干預效果的分析 接受電話干預6個月后BIBCQ得分明顯低于對照組。有效的電話干預能夠提高乳腺癌患者自我形象水平，并能夠隨著時間的推移，干預效果更為明顯。張王麗等[8]應用電話干預的方法，提高了患者生活質量，取得了良好效果。在整個干預期間患者為居家生活，多接受門診化療，治療引發的副反應較大，此時采取針對性的護理干預措施，真正地體現了電話干預的價值所在。家庭訪視彌補了電話隨訪不能親自檢查干預效果的缺點，這種面對面的家庭訪視干預形式更能達到滿意的溝通效果，提高了她們的依從性，緩解了癌因性疲乏程度，使患者獲得了最大的社會支持。通過對患者實施為期6個月個性化的電話干預活動，應用積極心理學認知療法幫助患者應對生活中所遇到的不良事件，指導患者用正面的、積極的自我對話，運用積極情緒體驗，通過思維、信念和行為的改變糾正不正確認知，積極地看待外界事物，樂觀處理所遇到的問題，勇于表達自己消極的、恐怖的想法，合理安排日程事務，在日常生活中發現自己的興趣、愛好，滿足自身對成功的追求，消除負性情緒和不良行為，建立理性信念，達到矯正心理障礙和不良行為的目的。工作中還要特別關注年邁、文化程度低、經濟負擔重的患者，她們中多不常或不使用互聯網，另外，對專業信息理解能力也較差，因此給予她們更為直接的護理干預方式，從而提高患者的自我形象水平。

3.3 研究的局限性 以積極心理學認知行為療法為理論框架的電話干預手段可減輕乳腺癌患者的心理壓力，能夠以積極樂觀的態度應對所遇到的問題，糾正不良認知，建立理性信念，形成健康意識，促進改變不健康的行為，從而提升其自我形象水平。本研究為推廣個性化電話干預在乳腺癌患者中的應用提供科學依據。但本研究的對象僅為乳腺癌改良根治術患者，未探討其他手術治療方案患者的干預效果，且研究者實施為期6個月護理干預，未對研究對象的遠期效果進行觀察。乳腺癌是一種慢性病，同時也是一種家庭疾病，因此，長期的干預或者具有遠期干預效果的干預方式對于乳腺癌患者及其家庭更具實際意義。目前國內尚缺乏設計良好的較大樣本的電話干預方案研究，且由于社會經濟、文化背景、個人性格特征、生活方式和健康習慣等方面存在差異，護理干預方式在乳腺癌普遍人群中是否適用仍需要進一步驗證。

〔1〕王晴，賈辛婕，劉紅，等.乳腺癌術后患者自我形象影響因素調查分析[J].護士進修雜志，2015，30（16）：1464-1467.

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〔3〕Kathryn J.Ruddy，Anita Giobbie-Hurder，Sharon H.Giordano，et al.Quality oflife and symptoms in male breast cancer survivors[J].The Breast，2013，22：197-199.

〔4〕李遵清，韓鵬，仇愛玫.積極心理學理論在精神分裂癥康復護理中的應用效果[J].中華護理雜志，2013，48(12)：1098-1101.

〔5〕Hershman DL，Shao T，Kushi LH，et al.Early discontinuation and non-adherence to adjuvant hormonal therapy are associated with increased mortality in women with breast cancer[J].Breast Cancer Res Treat，2011，126（2）：529-537.

〔6〕Baxter NN，Goodwin PJ.Reliability and Va lidity of the Body Image after Breast Cancer Questionnaire [J].Breast J，2006，12(3)：221-232.

〔7〕王晴，賈辛婕，張志娟，等.網絡干預模式對年輕乳腺癌保乳術后患者自我形象的影響[J].天津護理，2016，24(6)：482-484.

〔8〕張王麗，史素玲.電話隨訪健康教育對宮頸癌病人生活質量的影響[J].全科護理，2012，10（9）：2390-2391.