鎖骨中段骨折切開復位內固定術后早期綜合康復1例報告

張黎明，馮 蕾，周 濤

（泰州職業技術學院 醫學技術學院，江蘇 泰州 225300）

鎖骨骨折是常見的肩部損傷，占所有肩部骨折的35%～40%，多數鎖骨骨折發生于鎖骨中段[1]。鎖骨是上肢帶骨中唯一與軀干骨構成關節的骨，具有固定上肢，支持肩胛骨，決定上肢運動范圍和靈活性的作用[2]。鎖骨骨折內固定術后，患者往往需要較長時間制動，從而使肩關節粘連攣縮，導致上肢嚴重的功能障礙，影響患者的日常生活、學習和工作。我康復中心收治一名青年男性鎖骨中段骨折切開復位內固定手術患者，我們進行超早期綜合康復介入，經4周治療恢復良好，現報告如下。

1 病例資料

患者男性，30歲，教師，右利手，否認既往病史，在校運動會中不慎摔倒，右肩著地，于2016年4月8日在泰州人民醫院診斷為“右側鎖骨中段骨折，軟組織挫傷”（圖1）。4月10日行全麻下右側鎖骨骨折切開復位內固定手術，術后抗感染治療，加強營養支持及術后護理，術后X線復查示骨折復位對線良好，內固定在位（圖2）。術前患者要求安排康復治療，我們在術后第二天進行康復治療介入?？祻托〗M對患者的評定如下（以主動活動為主）：肩關節關節活動度，前屈26°，后伸15°，外展15°，內外旋不能；Constant-Murley肩關節功能評分29分[3]；焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS） 評分56分[4]；改良 barthel指數 （Modified Barthel Index，MBI） 評分75分[5]。綜合以上結果，對患者的功能障礙小結如下：肩關節各方向活動受限，手術傷口和骨折斷段存在中度疼痛，肩關節功能和ADL能力下降，心理方面存在焦慮。

圖1 右肩關節X線片（術前）2016-4-8

圖2 右肩關節X線片（術后）2016-4-10

2 康復方法

2.1 術后第1周

2.1.1 制動及疼痛處理 患者休息時取仰臥位，肩部稍墊高，用枕頭或三角枕抬高患肢，鼓勵患者腕和手活動，握彈力球以促進靜脈和淋巴回流，減輕水腫和疼痛。術后第1天起患者可下地活動，患者坐位、站位、行走時佩戴頸腕吊帶。必要時按醫囑服用止痛劑。

2.1.2 肩關節被動活動 由治療師進行肩關節被動活動，患者仰臥位，治療師一手握肩關節，一手托住患者上肢，進行患者可以耐受的肩關節前屈和外展的被動活動。

2.1.3 肩關節主動運動 術后2～3天疼痛緩解，進行小幅度鐘擺運動，之后每天增大鐘擺幅度。患者肩關節和上肢主動運動時輕度的疼痛是被允許的，每天在康復治療時間以外，盡量多練習；患者的運動量和強度，以不引起傷口及骨折斷端的劇烈疼痛和疲勞為度，下同。

2.1.4 肩關節持續被動運動 采用肩關節CPM進行治療，每次治療時間為前屈20min，外展20min，治療角度不超過90度，根據患者感到輕微疼痛、肩關節周圍組織有牽拉感為度，每日1次。

2.2 術后第2周

2.2.1 肩關節被動活動 繼續肩關節的被動活動，此時角度要盡可能地增大，可進行如下方向被動活動：（1）肩關節被動前屈：患者仰臥位，肘關節伸直，治療師一手置于肩峰處，一手握患者腕部；（2）肩關節被動后伸：患者健側臥位，治療師站于患者身后，一手觸摸肱骨頭，一手托住患者上肢；（3）肩關節被動外展：患者健側臥位，伸肘，治療師一手置于肩峰處，一手握患者腕部；（4）肩關節被動內旋外旋：患者仰臥位，屈肘90°上臂下墊毛巾，肩關節稍外展，治療師一手置于肩峰處，一手握患者腕部。

2.2.2 肩關節主動運動 繼續進行鐘擺運動，盡可能地增大擺動范圍；肩關節主動前屈，屈肘如洗臉樣；雙手握體操棒前屈，借助體操棒內旋和外旋肩關節。

2.2.3 肩關節等長抗阻 患者站立位，由治療師提供阻力，進行肩關節前屈，外展，內旋，外旋的等長抗阻，每次等長抗阻6～10秒然后放松。

2.2.4 物理因子治療 紅外線光垂直照射患部，以有舒適溫熱感為準，每次20～30min，每日1次，避免局部皮膚灼傷。

2.3 術后第3周

2.3.1 良肢位擺放 指導患者臥姿改變，由于長時間的仰臥位睡姿可能導致患者胸腰筋膜炎等，變換睡姿可緩解腰部的不適。健側臥位時，患側上肢前屈環抱枕頭以減小肩部前屈內收導致的植入鋼板產生較大應力引起疼痛。

2.3.2 強化肩關節主動運動 繼續進行鐘擺運動；肩關節外展和前屈的“爬墻”；利用“抹桌子”動作進行肩關節屈伸和內外旋運動；借助體操棒盡可能外展肩關節。

2.3.3 牽伸訓練 患者借助治療床或肋木來進行前屈、后伸、外展的自主牽伸。

2.3.4 關鍵肌肌力訓練 鎖骨骨折術后肌力下降最明顯的是三角肌和胸大肌，針對三角肌進行前屈外展和后伸的啞鈴抗阻練習，針對胸大肌借助彈力帶進行肩關節內收的抗阻練習。

2.3.5 物理因子治療 石蠟療法，先清潔肩關節周圍皮膚，把事先制備好的盤蠟，放于患者患肩前方，用厚毛巾包住整個肩部，以保持溫度，20min后取下，隔日1次。中頻電刺激，用兩對自粘電極片并置貼于胸大肌和三角肌肌腹（注意遠離內置物），治療時間20min。

2.4 術后第4周

2.4.1 肩關節關節松動術 采用3、4級手法進行肩關節尾端滑動及尾端滑動進級，向前滑動，向后滑動和肩胛胸壁關節松動。

2.4.2 其他康復方法 參照第3周繼續強化鐘擺運動和爬墻，肌力強化，自主牽伸和物理因子治療。

2.5 康復教育囑患者自行家中進行ADL訓練，如從洗衣機中拿出衣服晾曬到晾衣架上，用患側進食和飲水，洗漱。提醒患者注意肩關節的自我保護，6周之前應全天佩戴頸腕吊帶（除訓練和睡覺時），8周之前外出盡量佩戴頸腕吊帶；6個月之前不宜采用患側臥位，不宜患側負重超20kg，不要搬動大件物品；術后刀口周邊皮神經損傷，感覺異常，囑患者在洗澡或理療時注意觀察保護以防燙傷。

2.6 心理輔導該患者職業為教師，右側肩關節功能恢復會影響其上課姿態，板書書寫和備課，患者擔心影響自己的工作和生活而存在中度的焦慮狀況。因此在治療方案的安排中每周內容不盡相同，以增加患者的依從性；治療過程中多與患者溝通，讓其看到自己每天的進步，增強其自信，促進其積極康復。

3 結果

四周后對患者再次進行評定，肩關節關節活動度：前屈180°，后伸40°，外展180°，內旋85°，外旋70°；肩關節屈伸、外展肌群肌力5級；Con?stant-Murley肩關節功能評分96分；SAS評分29分；MBI評分100分。該患者的肩關節功能、ADL能力明顯提升，焦慮狀態顯著好轉。

4 體會與討論

肩部骨折導致肩關節功能障礙的主要原因是長時間的制動未采取有效的功能鍛煉。筆者認為，對比以往的骨折康復，早期康復介入不夠和沒有系統的早期康復方案是影響康復治療效果的重要因素。針對前者，除了加強與骨科醫生的合作，以及和其他科室的聯動外，康復治療師要深入學習骨折的病理變化和制動對運動系統的影響。研究表明，在制動情況下，以結締組織為主的關節囊和關節周邊組織的膠原纖維更新和再生以隨機的方式排布，缺少應力的情況下，這些纖維會產生交聯，同時水腫的存在進一步使膠原纖維處于“膠粘狀態”，從而限制了關節的運動[6]。針對后者，康復治療師要加強學習，掌握骨折康復治療的臨床路徑、操作規程和注意事項，掌握患者術后各階段的病情，循序漸進，逐漸加量；禁忌暴力；關節活動度的訓練應和肌力訓練同步，避免因關節不穩導致關節損傷；做好康復宣教，讓患者明晰各項治療方法的目的、方法和要求，提高患者的依從性等[7]。

在康復治療中我們強調患者的自主康復，除前兩周的被動運動和關節松動術等必須由治療師施加外，其他的治療項目都以患者為主?；颊咴诩抑凶灾鬟M行以功能為導向的日常生活活動訓練對于恢復患者的上肢功能，重新回顧工作和生活裨益良多。同時，患者亦可利用社區的健身器材強化康復效果。

總之，鎖骨骨折術后早期結合患者個體的手術傷口、骨折斷端固定愈合情況、并發癥和功能障礙，制定一個科學的、完整的、個體化的康復訓練計劃，正確、及時地指導患者進行術后功能鍛煉，提高患者的依從性，加強自主康復是患者肩關節功能恢復的關鍵。

參考文獻：

[1]WISS D.骨折[M].姜保國,譯.3版.濟南：山東科學技術出版社,2014.

[2]Lippert L.Clinical Kinesiology and Anatomy[M].5th ed.Philadelphia:F.A.Davis Company,2011.

[3]蘇克.AO骨科量表評鑒[M].周謀望,劉楠,楊延碩,等譯.2版.濟南：山東科學技術出版社，2013.

[4]汪向東,王希林,馬弘.心理衛生評定量表手冊[M].增訂版.北京:中國心理衛生雜志社,1999.

[5]李奎成,唐丹,劉曉艷,等 .國內 Barthel指數和改良Barthel指數應用的回顧性研究[J].中國康復醫學雜志，2009,24(8):737-740.

[6]Houglum P.Therapeutic Exercise for Musculoskeletal Injuries[M].4th ed.Illinois:Human Kinetics,2016.

[7]勵建安,王彤.康復醫學[M].北京:科學出版社，2007.