改良中毒嚴重度評分對急性百草枯中毒患者預(yù)后的早期評估價值

宋鳳麟，閆新明，穆進軍，黃靜，張建國，賀昆，何濤

百草枯(paraquat，PQ)中毒是急診最常見的農(nóng)藥中毒之一，人口服致死量為30~40mg/kg，急性中毒致死量為3g，病死率為50%~80%，個別報道病死率高達90%以上[1]。百草枯無特效解毒藥，因此臨床須盡早判斷病情，早期預(yù)測預(yù)后，以盡可能給予合理治療。中毒嚴重度評分(poisoning severity score，PSS)是1990年歐洲中毒中心和毒理學(xué)家協(xié)會針對不同發(fā)病率、不同類型中毒提出的一個評價系統(tǒng)[2-3]。PSS只考慮中毒導(dǎo)致的癥狀和體征，未考慮毒物類型、劑量以及毒物攝入時間長短等因素。本研究結(jié)合百草枯中毒的發(fā)病特點，對PSS系統(tǒng)進行改良，并分析改良后PSS對急性百草枯中毒患者早期預(yù)后的評價效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年6月－2016年6月于山西大醫(yī)院、山西省第二人民醫(yī)院、泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診斷為急性口服百草枯中毒的患者37例，其中男19例，女18例，年齡42.0±12.5(17~61)歲，服毒至就診時間0.75~18h(中位時間4h)，服毒劑量[M(P25，P75)]140.35(12.31，677.97)mg/kg。以30d為觀察終點，按30d內(nèi)是否存活分為存活組(n=17)和死亡組(n=20)。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①入院時明確診斷經(jīng)口攝入百草枯導(dǎo)致急性中毒者；②年齡≥14歲；③入院時間距中毒時間≤72h；④資料較完整，預(yù)后明確，中毒后6個月可隨訪。排除標準：①中斷治療，自動離院，無法觀察轉(zhuǎn)歸者；②發(fā)病前存在服用其他毒物史；③中毒前有嚴重心、肝、腎等重要臟器疾患，明顯影響疾病轉(zhuǎn)歸；④資料不完善，隨訪困難；⑤拒絕參與調(diào)查。

1.3 評分方法 患者入院即行PSS評分和APACHE Ⅱ評分。在PSS評分基礎(chǔ)上，根據(jù)急性百草枯中毒患者臨床特點及《急性百草枯中毒診治專家共識2013》等文獻[4-8]，增加急性百草枯中毒患者就診時間和中毒劑量等兩項，并確定相應(yīng)的指標權(quán)重。即就診時間≤0.5h計1分，0.5h<就診時間≤4h計2分，＞4h計3分；中毒劑量≤20mg/kg計1分，20mg/kg<中毒劑量≤40mg/kg計2分，＞40mg/kg計3分。PSS得分與就診時間和中毒劑量得分相加，最終獲得改良PSS分值。

1.4 觀察指標 記錄患者性別、年齡、中毒劑量、就診距中毒時間、轉(zhuǎn)歸，以及入院時血百草枯濃度、尿百草枯濃度、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、血清鉀(K+)、血清鈉(Na+)，外周血白細胞計數(shù)(WBC)和血細胞比容(hematocrit，HCT)等；計算入院即刻PSS評分、改良PSS評分和APACHE Ⅱ評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布者以表示，不符合正態(tài)分布者以M(P25，P75)表示。采用Pearson法進行相關(guān)性分析；對影響預(yù)后的因素進行l(wèi)ogistic回歸分析；采用受試者工作特征曲線(ROC)分析PSS、改良PSS和APECH Ⅱ評分對預(yù)后的預(yù)測價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組患者一般資料比較見表1。兩組間血百草枯濃度、尿百草枯濃度、服毒至就診時間、中毒劑量、WBC、PSS評分、改良PSS評分、APACHE Ⅱ評分等差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者入院時臨床資料比較Tab.1 Clinic data of the two groups of patients

2.2 預(yù)后危險因素的logistic回歸分析 與預(yù)后可能相關(guān)的潛在影響因素包括百草枯濃度、就診時間、服毒劑量以及11個生化指標(ALT、AST、TBIL、DBIL、ALB、Cr、BUN、K+、Na+、WBC、HCT)，將其作為自變量進行多因素logistic回歸分析，通過逐步回歸篩選出與預(yù)后相關(guān)的入院危險因素，結(jié)果顯示包括就診時間、中毒劑量、尿百草枯濃度、WBC等(表2)。患者就診時間越長、中毒劑量越高、尿百草枯濃度越大、WBC越高，死亡風(fēng)險越高(P<0.05)。

表2 預(yù)后影響因素的逐步logistic回歸分析Tab.2 Stepwise logistic regression analysis of the factors influencing the prognosis

2.3 入院時改良PSS評分與APAECH Ⅱ評分的相關(guān)性 入院時改良PSS分值為6.730±1.347分，APECHE Ⅱ評分為5.135±2.907分，兩種評分之間存在相關(guān)性(r=0.598，P<0.0001)。

2.4 入院即刻PSS、改良PSS、APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)預(yù)測死亡的ROC分析 入院即刻PSS評分、改良PSS評分、APACHE Ⅱ評分對急性百草枯中毒患者的預(yù)后均有意義(圖1)，其曲線下面積(AUC)依次為0.774、0.788、0.799；其界值(靈敏度、特異度)依次是：1.5(0.5、0.88)、6.5(1.0、0.41)、3.5(0.95、0.53)。改良PSS評分最佳界值為6.5，當評分＞6.5，患者死亡風(fēng)險較大。進一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)3種評分預(yù)測死亡預(yù)后的AUC差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其P值分別為0.7633(PSS-DPSS)、0.7791(PSS-APACHE Ⅱ)、0.8918(DPSS-APACHE Ⅱ)。

圖1 三種評分的ROC曲線Fig. 1 ROC curves with three scores

3 討 論

百草枯(1-1'-二甲基-4-4'-聯(lián)吡啶陽離子鹽，分子式C12H14Cl2N2)主要以二氯化物和雙硫酸甲酯鹽等形式存在，具有很強的除草作用，同時具有在土壤中分解特別快、無殘留毒性等特點，1962年正式生產(chǎn)上市后，逐漸被廣泛用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中。繼1964年愛爾蘭報道首例百草枯中毒病例后[9]，世界各地陸續(xù)出現(xiàn)百草枯中毒的報道。因其毒性強并易致人畜中毒，且無特效解毒藥，2007年以后歐盟大多數(shù)國家禁用百草枯。

急診常見百草枯中毒多為以自殺為目的的消化道攝入，其病死率遠高于其他農(nóng)藥中毒。APACHEⅡ評分最初用于評價危重患者[10-11]，目前有學(xué)者也開始將其應(yīng)用于急性百草枯中毒的預(yù)后評價。國內(nèi)相關(guān)研究顯示，APACHE Ⅱ評分能反映急性百草枯中毒患者的預(yù)后[12-14]。對于服用大劑量百草枯導(dǎo)致急性百草枯中毒的患者，其在短期內(nèi)會出現(xiàn)多器官損害，APACHE Ⅱ評分能較好地反映該類患者的危重程度及預(yù)后，但對于服毒量較小的患者，APACHE Ⅱ評分用于預(yù)后預(yù)測較為遲鈍。基于前述原因，張赟華[15]對APECHE Ⅱ評分進行改良，對急性百草枯中毒患者的預(yù)后給予再評價，結(jié)果顯示改良后的APACHE Ⅱ評分能較好地反映急性百草枯中毒患者的危重程度及預(yù)測預(yù)后。

PSS系統(tǒng)主要以癥狀和體征為評分依據(jù)，涉及的實驗室數(shù)據(jù)及相關(guān)檢查較少，而且包括多靶器官監(jiān)測，有利于急診醫(yī)師、基層醫(yī)院醫(yī)師短時間內(nèi)獲得資料進行評分。何穎等[5]的研究顯示PSS可判斷百草枯中毒患者的病情和預(yù)后。孫昌華[3]的研究顯示，急性百草枯中毒患者生存組和死亡組間PSS評分值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[3]。

但是，PSS只考慮中毒導(dǎo)致的癥狀和體征，未考慮毒物類型、劑量以及毒物攝入時間等因素。急性百草枯中毒患者在早期往往癥狀和體征并不明顯。本研究將入院時的可能危險因素納入多元logistic回歸方程，通過逐步回歸，篩選與預(yù)后相關(guān)的入院時危險因素，結(jié)果顯示，就診時間、中毒劑量、尿百草枯濃度以及WBC水平與患者死亡相關(guān)，這與何成等[16]的研究結(jié)果一致。王喆等[7]的研究也提示中毒劑量、就診時間、入院血白細胞計數(shù)等指標與預(yù)后相關(guān)。朱文捷等[17]的研究也顯示中毒劑量與患者預(yù)后相關(guān)。

考慮到急性百草枯中毒發(fā)病初期癥狀不典型的特殊臨床過程，本研究依據(jù)《急性百草枯中毒診治專家共識2013》等[4-8]報道對PSS系統(tǒng)進行改良，對研究中的病例在入院時分別給予PSS評分、改良PSS評分和APECHⅡ評分，發(fā)現(xiàn)改良PSS評分與APECHEⅡ評分有良好的相關(guān)性；同時通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，PSS評分、改良PSS評分和APECHⅡ評分對急性百草枯患者的死亡預(yù)后判讀均有意義，判讀價值從高到低依次為APECHE Ⅱ評分、改良PSS評分、PSS評分，提示我們應(yīng)用改良PSS評分可以更好地對急性百草枯中毒患者的預(yù)后進行評價，同時能克服APECH Ⅱ評分計算需要較多臨床指標的不足。

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