廣州社區前后循環腦梗死發病與“三高”危險因素的關系

李惠玲 鄧杏艷 曾謀 安娟 方曉濤 沈粵春 田作軍

廣州醫科大學附屬第一醫院 1急診科，5心內科，6神經內科（廣州 510120）；廣州醫科大學醫學臨床醫學系22012級本科生，32013級本科生（廣州 510180）；4番禺區市橋街北片社區衛生服務站（廣州 511400）

腦梗死是由于多種病因引起腦動脈狹窄或閉塞，導致腦組織缺血、壞死的疾病。它常分為前、后循環梗死兩大類，它們在臨床、治療及預后方面均有明顯不同［1-2］。臨床“三高”因素，即高血壓、高血脂、高血糖，是腦梗死的常見危險因素，但其對前、后循環梗死發病的影響是否有差別，目前國內外研究尚無定論［1-2］。因此，分析“三高”因素與前、后循環腦梗死臨床發病之間的關聯有重要的臨床意義。社區研究，因研究人群在生活環境、習慣、文化等方面有很大的可比性而有重要臨床價值。故本研究對廣州社區本地患者的前、后循環腦梗死與臨床“三高”因素之間的關系進行專門探討，為社區前、后循環腦梗死患者的個體化治療及二級預防做出指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2014年1月至2016年1月在廣州醫科大學附屬第一醫院住院的來自廣州市越秀區、海珠區、荔灣區的本地患者，并經頭顱磁共振彌散成像（diffusion weighted imaging，DWI）確診的新發腦梗死患者367例。其中，男207例，女160例；年齡36～95歲，平均（71.08±10.56）歲。有頸動脈斑塊形成的284例。根據頸彩超及磁共振血管成像的結果，按急性卒中治療org10172試驗（trialoforg10172 in acute stroke treatment，TOAST）分型［3］，其中存在顱內外動脈狹窄＞50%的大動脈粥樣硬化性梗死共172例。關于大血管的概念，本研究中按Fisher提出的5段分段法將大腦中動脈M2段、大腦前動脈A2段和大腦后動脈P2段上游的所有血管全歸為大血管。根據1998年世界衛生組織修訂的標準，診斷為高血壓的266例。根據1997年美國糖尿病協會的診斷標準，診斷為糖尿病的126例。根據2017中國成人血脂異常防治指南標準，總膽固醇（total cholesterol，TC）≥ 5.18 mmol/L的149例，甘油三酯（Triglyceride，TG）≥ 1.70 mmol/L的111例，高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）＜ 1.04 mmol/L的135例，低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）≥3.37 mmol/L的138例。懷疑為心源性栓塞的因例數太少（9例）而被排除在外。

1.2 研究方法

1.2.1 磁共振檢查美國GE公司Brivo1.5T磁共振掃描系統，頭頸一體化線圈。DWI檢查：采用單次激發平面回波序列，在上下、左右及前后方向上施加彌散敏感梯度場，激發次數=4，掃描時間68 s。橫斷位，從顱底到頭頂，掃描成像16層。DWI：TR 600 ms，TE 最小值，B=1 000，層厚 6 mm，間隔2 mm，矩陣128×128。血管成像檢查：行三維時間飛躍法檢查，定位線設在胼胝體前后膝部和壓部連線的基礎上。采用無間距、層厚1.4 mm、100層，矩陣336× 212，視野16 cm ×16 cm，TE 6.9 ms，TR 28 ms，采集時間 2 min 34 s，像素0.92 mm3，MIP進行血管圖像重組。

1.2.2 頸動脈彩超檢查運用荷蘭PHILIPS iu 22彩超診斷儀，高頻探頭，中間頻率8 MHz。患者平臥，專人操作。斑塊定義為：二維超聲測得局部內膜-中膜厚度值 ≥1.30 mm，或是周邊值的1.5倍。斑塊的積分參考文獻［4］報道的方法計算：不考慮各個斑塊長度，將同側頸動脈各個斑塊的最大厚度相加得到該側的斑塊積分，雙側之和的總積分，簡稱斑塊積分。

1.2.3 血壓的測定取入院后前3 d早晨患者上臂收縮壓（systolic blood pressure，SBP）及舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）的平均值作為血壓的水平。

1.2.4 生化指標的檢測夜間禁食12 h，次日早晨抽取空腹靜脈血，由美國Beckman2Coulter SYNCHRONLΧ20全自動生化分析儀檢測TC、TG、HDL和LDL。

1.3 統計學方法根據頭顱DWI結果，先將資料分為前、后循環腦梗死2組，以單因素及多因素方法分析影響前、后循環腦梗死分布的因素；再將前循環梗死分為腔隙性和非腔隙性腦梗死2個亞組，并用相同方法分析影響2個亞型腦梗死發作的因素。數據正態以±s表示，用t檢驗比較均大小；非正態以中位素（四分位間距）M（Qn）表示，用Mann-WhitneyU方法比較均數大小；率的比較用χ2檢驗。相關性分析采用Spearman法分析。多因素分析為二項分類Logistic回歸。統計經SPSS 11.5軟件處理，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響前、后循環腦梗死發病的單因素分析根據頭顱DWI上的梗死位置，將患者分為前、后循環腦梗死兩組，比較兩組間危險因素的差異。結果：后循環腦梗死中高血壓的發生率（χ2=4.228，P=0.040）、大動脈粥樣硬化性梗死的比率（χ2=6.282，P=0.012）及血清TG的水平（Z=-2.207，P=0.027）高于前循環，而HDL水平低于前循環（Z=-2.001，P=0.045）；余指標均無統計學差異。見表1。另外，前、后循環腦梗死的分布與TG呈正相關（r=0.115，P=0.027），與HDL呈負相關（r=-0.105，P=0.045）。

表1 影響前、后循環腦梗死發病的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of the factors affecting the onset of cerebral infarction in anterior and posterior circulation M（Qn）

2.2 影響前、后循環腦梗死發病的多因素分析以前、后循環梗死為應變量，以患者的性別、年齡、有無糖尿病、高血壓、頸動脈斑塊形成，SBP、DBP及TC、TG、LDL和HDL為自變量，進行二項分類Logistic回歸分析，篩選影響前、后循環腦梗死發病的因素。結果：后循環腦梗死發病與是否高血壓（OR=1.767，P=0.035）及血清中HDL水平降低更相關（OR=0.380，P=0.021）；其他因素未達統計學差異。見表2。

表2 影響前、后循環腦梗死發病的多因素分析Tab.2 Multivariate analysis of the factors affecting the onset of cerebral infarction in anterior and posterior circulation

2.3 影響前循環腦梗死亞型的單因素分析根據頭顱DWI上腦梗死灶的位置、直徑及臨床與病灶相一致的局灶性神經系統體征，將患者分為腔隙性和非腔隙性腦梗死兩個亞組。梗死灶直徑＜1.5 cm的為腔隙性腦梗死［5］，其他的為非腔隙性腦梗死。比較兩亞組間各參數的差異。結果：前循環腔隙性腦梗死患者的SBP（t=-2.570，P=0.011）、DBP（t=-3.595，P=0.000）水平及大動脈粥樣硬化性梗死的比率（χ2=20.375，P=0.000）均低于非腔隙性腦梗死患者；余指標無統計學差異。見表3。

2.4 影響前循環腦梗死亞型的多因素分析以前循環腦梗死的腔隙性和非腔隙性兩個亞型為應變量，與其影響因素之間行二項分類Logistic回歸分析。結果顯示：前循環非腔隙腦梗死的臨床發作與SBP水平增高關系更密切（OR=1.045，P=0.001）。其他因素未達統計學差異。

3 討論

受顱內血流分布的影響，大概有80%的梗死屬前循環，20%屬后循環。因解剖部位和腦組織功能的不同，后循環梗死的臨床表現及預后與前循環梗死有明顯不同。但兩種腦梗死的病因或危險因素是否存在差別還需要深入研究。本研究對廣州社區本地急性腦梗死的臨床資料進行分析，探索前、后循環腦梗死發病，及前循環腔隙性與非腔隙性腦梗死發病，與“三高”危險因素的關系。為廣大社區居民對腦梗死的一級預防和二級預防作出指導。

本研究的單因素分析發現：與前循環相比，后循環腦梗死更多的屬于大動脈粥樣硬化性梗死，這與顱內外血管的解剖分布是相一致的。因為與前循環相比，后循環梗死可以有更多的上游大動脈充當責任血管。可以引起前循環大動脈粥樣硬化性梗死的上游大動脈有：同側的頸內動脈及其末端延續的大腦中或大腦前動脈；通常有兩條血管可以充當責任血管；而能夠引起后循環大血管動脈粥樣梗化性腦梗死的上游大動脈有：雙側椎動脈和基底動脈的主干，以及它們的主要分支，單側或雙側的小腦后下、小腦前下、小腦上及大腦后動脈主干；可以有多條血管充當責任血管。所以后循環大動脈粥樣硬化性梗死的比率多于前循環。而引起大血管動脈粥樣梗化性腦梗死的最主要病因就是高血壓和動脈粥樣硬，所以本研究單因素及多因素分析均發現更多的后循環梗死患者患有高血壓；同時血清HDL水平也有下降。這與2013年“中國人顱內動脈粥樣硬化研究”的結論相一致［6］。但HDL對動脈粥樣硬化的確切保護機制目前尚未完全闡明，可能的作用機制如下：HDL有促進胰島β細胞分泌胰島素［7］、減少氧化應激［8］和血管炎癥［9］增加斑塊穩定性［10］、改善內皮細胞功能和促進內皮修復減少血栓形成等作用［9，11］。其中，比較肯定的是HDL可能通過促進動脈壁里巨噬細胞中膽固醇的外泄來防止動脈粥樣硬化［6］。低水平HDL說明血管壁的抗氧化活性比較弱［12］。另外，研究發現后循環梗死與血清HDL呈負相關，但未發現與LDL水平相關。這還可能與臨床藥物干預有關。目前臨床上常用的他汀類降脂藥主要靶點就是LDL，但很少使用提升HDL的藥物干預；即血清LDL水平是藥物干預后的，而血清HDL基本上還處于未干預狀態，所以比較真實地反映了與顱內動脈粥樣硬化程度的負相關性。國內亦有報道HDL是腦動脈狹窄的獨立危險因素［13］。可見，血清HDL水平降低及患有高血壓這兩個危險因素綜合在一起可能是后循環腦梗死發病的重要病因。在臨床上，對于社區中存在后循環腦梗死危險因素的患者及高危人群，在日常生活中可以通過適當增加運動量，改善飲食結構和熱卡的攝入，減輕體質指數；以及減少抽煙，增加不飽和脂肪酸和維生素C的攝入等方式來減少高血壓的發生和上調HDL的水平，從而積極改善后循環腦梗死的一級和二級預防［14-15］。

表3 影響前循環腦梗死亞型發病的單因素分析Tab.3 Univariate analysis of the factors affecting the onset of cerebral infarction subgroups in anterior circulation M（Qn）

本研究還發現：前循環中，非腔隙性梗死的SBP及DBP水平均高于腔隙性梗死，且與SBP水平增高關系更密切。這是由于非腔隙性腦梗死中大血管動脈粥樣梗化性腦梗死的比率為90/174（51.7%），遠高于腔隙性腦梗死中合并大血管病變的比率16/76（21.1%）。也正是因為患者存在顱內外大血管狹窄，為了保證顱內腦組織對血供的需求，所以引起機體代償性血壓增高。而且腦組織和心臟不一樣，心臟主要由冠狀動脈在舒張期供血；而腦組織主要是在收縮期獲得供血，所以SBP增高得更明顯。有研究發現，以SBP增高為主的高血壓患者，其交感神經的活性會增強，這會促進其體內升壓物質的釋放，從而也可導致SBP的增高［16］，最終導致惡性循環。要控制這類患者的高血壓，對存在嚴重狹窄的頸動脈采取內膜剝離術，或對顱內外存在重度狹窄的血管進行支架植入解除血管狹窄［17-18］，可能是基本治療方法之一。其一，可以從源頭上解除因腦灌注不足而誘發的SBP升高的根本原因；其二，血管狹窄解除后，也可以放心的控制血壓，減少因血壓控制過低或變異性太大而誘發低灌注性或分水嶺腦梗死的發生。

綜上所述，本研究發現：對于廣州社區本地腦梗死患者的“三高”因素而言，后循環腦梗死的發病與患有高血壓及HDL水平降低關系更密切；前循環中，非腔隙性腦梗死發病與DBP、SBP，特別與SBP的水平升高更相關。這可能與后循環及前循環非腔隙性腦梗死中大動脈粥樣硬化性腦梗死的比率較高有關。但前循環非腔隙腦梗死患者的血清HDL水平的均值與中位數雖然均高于腔隙性腦梗死患者，但未達統計學差異。這可能與研究的樣本量較小有關。另外本研究中未發現前、后循環腦梗死發病與糖尿病及高血脂相關，并不能說明它們沒有危險性，只不過是在各亞組間的分布無統計學差異。本研究資料來自廣州社區的本地患者，他們在居住環境、風俗文化及生活習慣等方面均有很大可比性，故本研究的結果對于防治臨床腦血管疾病仍有積極的指導價值。

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