初次單側單髁置換術后隱性失血危險因素的分析

朱東平 楊偉毅 潘建科 袁溢霖 吳柯柯 李澤暉 劉軍 郭達 曹學偉

1廣州中醫藥大學（廣州510405）；2廣東省中醫院關節骨科（廣州510120）

隱性失血的概念最早由SEHAT等［1］研究全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）后出血規律時提出，它主要指圍手術期外滲在組織間隙中和積留在關節腔內的血液，以及由于溶血作用引起的血紅蛋白的丟失。研究顯示［2］，盡管單髁置換術（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）圍手術期出血量及輸血量明顯低于TKA，UKA術后的輸血率仍達7.4%，其中隱性失血量占總失血量比率高達53%。由輸血導致的潛在感染風險［3］及術后康復功能鍛煉的延遲，不利于膝關節功能的早期改善。近幾年，國內外研究UKA術后出血的文獻較少，且大多集中于氨甲環酸及引流管的使用方式對出血量的影響［4-6］，暫未有對UKA失血危險因素進行系統探討的研究。而研究UKA術后隱性失血的危險因素，可為臨床上改進血液管理而降低其出血量提供參考，緩解用血緊張。為此，筆者進行了本次較大樣本量的回顧性研究。

1 對象與方法

1.1 對象選取2015年1月至2016年12月于我科行初次單側膝關節內側髁置換術的患者。納入標準：（1）患者第一診斷符合2015AAOS膝關節骨性關節炎診斷標準［7］；（2）術前的手術方案由同一專家組參與制定；（3）患者符合單髁置換術適應證［8］，即膝關節單間室的病變；前后交叉韌帶及副韌帶結構完整；術后活動量相對較小等。排除標準：（1）同一年實行雙側單髁置換等出血量較大的手術；（2）術前血紅蛋白＜80 g/L；（3）術后生命體征不穩，并發全身系統疾病的患者；（4）基礎數據較多缺失者。

1.2 全程出血管理

1.2.1 術前準備入院后完善血常規、凝血4項等必要的術前檢查。

1.2.2 手術步驟及術中針對性止血［9］常規消毒鋪巾，抬高患肢約3 min后上止血帶。將膝關節屈曲至90°，沿髕旁內側入路暴露關節腔，對易出血點進行針對性電凝止血，切除半月板，清理骨贅。插入脛骨鋸導引器，行脛骨矢狀面和水平截骨，維持7°后傾角。再將膝關節屈曲45°，安裝脛骨假體模具，行股骨截骨及研磨。裝入試模及配套墊片后測試屈伸間隙，至平衡滿意時脈沖沖洗，選用合適假體及配套墊片。松開止血帶后，對術口外、內側再次電凝止血。檢查膝關節活動度滿意，關節腔內以雞尾酒灌注，逐層縫合，加壓包扎，術畢。

1.2.3 術后出血管理術后3 h及術后第1、3、7天的6：00抽血復查血常規、凝血等監測相關指標；術后當天以氨甲環酸1 g靜脈滴注，雙下肢均穿梯度壓力彈力襪；術后6 h后打開引流管，術后第1天拔除引流管；排除抗凝禁忌證后，術后第1天開始按指南予抗凝治療。

1.3 術后評價指標COURTNEY等［10］的研究顯示：TKA術后紅細胞壓積（Hematocrit，Hct）值是計算失血量最重要的參考指標，應選用術后第2～3天的Hct值計算失血量，故在行相關性探討時，以術后第3天隱性失血量為術后總隱性出血量的近似值。故本次研究主要收集患者手術時間、術中出血量、術后1 d引流量，并根據Gross方程［11］計算術后第3天的總失血量；而血容量根據NADLER等［12］提出的公式計算；再根據隱性失血量=總失血量-顯性失血量-異體輸血量計算出術后第3天隱性失血量；收集患者術前及術后相關抽血結果。

1.4 統計學分析采用IBM SPSS 23.00統計軟件進行分析，計量資料用±s表示。把可能對出血產生影響的因素作為自變量，以相應數據的中位數為界限將自變量分兩組，對隱性失血進行獨立樣本t檢驗的單因素分析。再用多元線性回歸分析對單因素分析篩選出來的有統計學意義（P＜0.05）的自變量進行相關危險因素的篩選，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象對我科共302例UKA進行篩選，選擇符合納入標準，均由同一主刀完成的273例患者進行數據收集。

2.2 單因素分析結果對可能影響UKA術后隱性失血的8項因素進行獨立樣本t檢驗，結果顯示性別、BMI、術前血小板計數及假體類型對隱性失血量有顯著性影響。見表1。

2.3 多因素分析結果對單因素分析篩選出來的有統計學意義的自變量進一步行多元線性分析，結果顯示：性別、BMI、假體類型為影響UKA術后隱性失血的危險因素。見表2。

表1 單髁置換術后出血危險因素的單因素分析（t檢驗）Tab.1 Single factor analysis of bleeding risk factors after UKA（t test）±s

表1 單髁置換術后出血危險因素的單因素分析（t檢驗）Tab.1 Single factor analysis of bleeding risk factors after UKA（t test）±s

表2 影響UKA術后隱性失血量危險因素的多元線性分析Tab.2 Multivariate linear regression analysis of the risk factors of hidden blood loss after UKA

3 討論

3.1 性別本研究發現，性別與隱性出血為顯著性相關，且男性隱性失血量明顯大于女性。女性患者在手術中相對截骨量及截骨面積較小，從而減少了術中出血及術后骨面滲血造成的隱性失血。同時因男女身高和體重的差異，男性患者平均血容量（4.62±0.43）L高于女性（3.56±0.36）L，相同的失血量對于男性和女性患者的影響是不同的。高玉鐳等［13］人對TKA術后隱性失血量與性別行相關性探討時發現，雖然男女患者之間隱性失血量的絕對數值分別不同，但其分別占總血容量的相對數值卻非常接近且差異無統計學意義，即男、女性不同性別的失血量對他們術后康復、輸血率等結果的影響相近。

3.2 BMI本研究顯示，高BMI組患者隱性失血量明顯高于低BMI組，且患者術前血脂水平與術后出血無明顯相關。高BMI患者脂肪層較肥厚，為達到術野的充分暴露需要更長的術口及更多的軟組織損傷，因此也造成了更大的出血量。在臨床工作中預估肥胖患者出血量大小時，應著重參考BMI而非術前血脂水平的高低。另外，此次研究對象的BMI（26.17±3.27）kg/m2提示行單髁置換的研究對象基本屬于偏胖及肥胖體型，而肥胖是行膝關節置換的重要影響因素。LEUNG等［14］發現在BMI范圍為16～27 kg/m2，每增加1單位BMI則增加27%的關節置換風險。綜上，高BMI不僅增加患者關節置換的風險，還使術后出血量增加。

3.3 假體類型全膝關節置換中，不同假體因截骨方式、手術步驟等方面的差異導致圍手術期出血量的不同［15］。本研究亦發現，假體類型與隱性失血量為顯著性相關。假體1、2、3對應的平均總出血量分別為（190.17±108.9）mL、（150.46±145.28）mL、（165.76 ± 99.41）mL，差異有統計學意義（P＜0.05）。假體1相對于假體2、3最主要的特點為活動平臺假體，而活動平臺假體的植入對手術技術的要求相對較高，軟組織損傷較多及術中反復截骨致截骨量大等情況的發生概率較大，增加使用活動平臺假體患者術后的出血量［16］。因此，在為易出血患者選擇假體時，需綜合考慮不同假體對出血量的影響及患者的身體狀況。

綜上，性別、BMI及假體類型均影響UKA術后出血量，影響患者術后康復。因此，對于高BMI的貧血患者，圍手術期應注重這類人群的血液管理，加強圍手術期醫療和護理干預，為他們選擇假體時也應更為慎重。

本研究的不足之處有：本研究使用捷邁假體及Link假體例數相對較小，研究結果可能存在一定的偏倚，為進一步確定不同假體對出血量的影響，還需要納入更多的病例資料。本研究是單中心回顧性分析，部分數據存在回顧性偏倚，既往數據的錄入中對各類評判的標準可能不一致。仍需大樣本的前瞻性隨機對照試驗，進一步明確UKA術后出血量增加的危險因素。

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