有或無背景劑量患者自控靜脈鎮痛對腹腔鏡結直腸癌術后鎮痛效果的影響

謝創波 周揚 徐巖 賈濟 曹明 曹漢忠 屠偉峰

1海軍軍醫大學（第二軍醫大學）廣州臨床醫學院廣州總醫院麻醉科/全軍臨床麻醉中心（廣州510010）；2南通市腫瘤醫院麻醉科（江蘇南通222600）

隨著腹腔鏡技術的應用，結直腸癌手術術后患者疼痛明顯較傳統開腹手術減輕，但仍可達中重度疼痛。術后鎮痛不足可延長下床活動時間，引起肺部感染、下肢靜脈血栓等并發癥的形成，影響患者康復?；颊咦钥仂o脈鎮痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）是目前術后鎮痛常用的方法，可通過患者自控按壓給藥來實現按需鎮痛。國內有學者［1］認為，在自控給藥的基礎上增加背景劑量可維持穩定的血藥濃度和鎮痛效果。然而，背景輸注可增加呼吸抑制風險［2］。美國麻醉醫師協會（ASA）等［3］在2016年的指南中不推薦常規背景輸注阿片類藥物，原因是背景輸注不增加鎮痛效果且與不良反應的發生率升高有關。但是，該指南的循證證據［4-6］均來自對嗎啡的研究，并未涉及其他阿片類鎮痛藥物或者聯合用藥。劉曉宇等［7］進行多中心研究發現，地佐辛聯合氟比洛芬酯PCIA對腹部術后鎮痛有良好的療效，且不良反應少。地佐辛復合氟比洛芬酯也常用于術后鎮痛［8-10］。然而，這些研究均未探討背景劑量的使用是否對鎮痛效果及不良反應產生影響。因此，本研究將通過探討有或無背景劑量地佐辛復合氟比洛芬酯PCIA對腹腔鏡結直腸癌手術術后鎮痛效果的影響，探索更為合理的PCIA給藥模式，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經廣州總醫院醫院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。納入2016年7月至2017年6月在我院擇期行腹腔鏡結直腸癌手術患者，性別不限，年齡18～65歲，BMI 18～30 kg/m2，ASAⅠ或Ⅱ級。排除標準：出于任何原因不能配合研究，如精神疾病患者；患有嚴重系統性疾??；肝腎功能受損；消化性潰瘍病史；阿片類藥物或NSAIDS過敏；阿片類藥物濫用史；慢性疼痛患者和（或）長期服用鎮痛藥物。剔除標準：術后48 h內發生二次手術；術后入ICU；納入試驗后違背試驗方案。

1.2 麻醉方法術前一天鎮痛宣教。術前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。入手術室后常規監測ECG、HR、BP和SpO2。麻醉誘導：靜脈泵注鹽酸右美托咪定1 μg/kg 10 min，靜注咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1～1.5 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 ～ 0.2 mg/kg，氣管插管后行機械通氣，維持PETCO235～45 mmHg。術中持續靜脈泵注丙泊酚3～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·min），維持BIS在40～60及血流動力學穩定（MAP波動≤20%）。根據需要間斷給予順苯磺酸阿曲庫銨2～5 mg維持肌松。手術結束前30 min靜脈注射地佐辛注射液（揚子江藥業，批號：16021321）0.1 mg/kg，氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥，批號：2E257K）1 mg/kg，帕洛諾司瓊注射液0.25 mg。術后患者清醒，呼吸恢復滿意后拔除氣管導管，連接無線鎮痛泵（江蘇人先醫療，批號：16032001），送PACU觀察。

1.3 分組與術后鎮痛方法采用隨機數字表法將患者分為常規背景劑量組（CB組）和無背景劑量組（NB組）。兩組鎮痛泵配方均為地佐辛0.6 mg/kg+氟比洛芬酯3 mg/kg+生理鹽水至120 mL。CB組：背景劑量2 mL/h，單次劑量2 mL/次，鎖定時間15 min，極限量16 mL/h；NB組：背景劑量0 mL/h，單次劑量4 mL/次，鎖定時間15 min，極限量16 mL/h。術后嘔吐嚴重不能緩解時，靜注帕洛諾司瓊0.25 mg止吐。術后PCIA仍不能滿足患者鎮痛需求時，靜注地佐辛3～5 mg補救鎮痛。

1.4 觀察指標兩組觀察時間均為術后48 h。由另一名麻醉醫師隨訪記錄術后2、4、8、24和48 h靜息和活動時疼痛數字等級（numerical rating scale，NRS）評分（0分表示無痛，10分表示最劇烈的疼痛）、Ramsay鎮靜評分（1～6分；＜2分為鎮靜不足，2～4分為鎮靜滿意，＞4分為過度鎮靜），術后24和48 h鎮痛泵有效按壓次數、總按壓次數和鎮痛藥物累積消耗量。觀察術后48 h內有無頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制、低血壓、皮膚瘙癢和尿潴留等不良反應情況和補救鎮痛情況。記錄患者首次排氣時間、首次下床活動時間和術后鎮痛總體滿意度評分（1分，很不滿意；2分，不滿意；3分，基本滿意；4分，滿意；5分，非常滿意）。對首次下床活動時間和首次排氣時間的影響因素進行分析。

1.5 統計學方法采用SPSS 21.0軟件分析數據，計量資料以均數±標準差表示，采用兩獨立樣本資料t檢驗；不符合參數檢驗條件時，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗。計數資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。影響因素分析采用stepwise多重線性回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況的比較本研究共納入擇期行腹腔鏡結直腸癌手術患者60例，兩組患者ASA分級、性別、年齡、體重、BMI、手術時間、麻醉時間、丙泊酚與瑞芬太尼消耗量、術中失血量及補液量等差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 術后鎮痛與鎮靜情況與CB組比較，NB組患者術后4、8、24和48 h靜息和活動NRS評分顯著升高（P＜0.05）；術后24和48 h時，NB組患者Ramsay鎮靜評分顯著降低（P＜0.05）。見表1。

2.3 自控按壓次數和鎮痛藥物累積消耗量與CB組比較，NB組術后24和48 h患者自控鎮痛有效按壓次數和總按壓次數顯著增加（P＜0.05）；NB組術后24和48 h患者鎮痛藥物累積消耗量顯著減少（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者術后不同時點靜息和活動NRS評分和Ramsay鎮靜評分的比較Tab.1 NRS and Ramsay score at different time points after surgery ±s

表1 兩組患者術后不同時點靜息和活動NRS評分和Ramsay鎮靜評分的比較Tab.1 NRS and Ramsay score at different time points after surgery ±s

注：與CB組比較，*P＜0.05

表2 兩組患者術后24和48 h PCA按壓次數和鎮痛藥物累積消耗量Tab.2 PCA times and accumulative consumption of analgesics ±s

表2 兩組患者術后24和48 h PCA按壓次數和鎮痛藥物累積消耗量Tab.2 PCA times and accumulative consumption of analgesics ±s

注：與CB組比較，*P＜0.05

2.4 補救鎮痛與不良反應發生情況術后NB組補救鎮痛6例（20.0%）顯著高于CB組0例（0%）（P＜0.05）。術后惡心嘔吐例數分別為NB組4例（13.3%）和CB組5例（16.7%），兩組組間差異無統計學意義（P＞0.05）。術后僅NB組發生頭暈1例，兩組組間差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后均未觀察到呼吸抑制、低血壓、皮膚瘙癢和尿潴留等其他不良反應。

2.5 術后康復情況和鎮痛總體滿意度NB組患者術后首次下床活動時間顯著長于CB組（P＜0.05）。兩組術后首次排氣時間差異無統計學意義（P＞0.05）。與CB組比較，NB組術后鎮痛總體滿意度顯著降低（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者下床活動時間、首次排氣時間和術后鎮痛總體滿意度Tab.3 First time out of bed and exhaust，satisfactory score x± s

2.6 首次下床活動時間和首次排氣時間的影響因素分析首次下床活動時間與術后24 h活動NRS評分和性別呈顯著相關（R2=0.294，調整的R2=0.269，F=11.859，P＜ 0.001）。首次排氣時間與BMI、術中補液量和年齡呈顯著相關（R2=0.262，調整的R2=0.222，F=6.626，P＜ 0.05）。

3 討論

良好的鎮痛有利于腹腔鏡結直腸癌術后患者的快速康復［11］，地佐辛復合非甾體類藥物是常見的PCIA藥物配伍方案，是值得提倡的術后鎮痛方法之一［12］。本研究采用地佐辛復合氟比洛芬酯進行術后鎮痛，參考WHITE等［13］進行的研究設置參數，CB組背景劑量2 mL/h，單次劑量2 mL/次，NB組背景劑量0 mL/h，單次劑量4 mL/次，觀察有或無背景劑量地佐辛復合氟比洛芬酯PCIA對術后鎮痛效果的影響。

本研究結果顯示，CB組患者術后靜息NRS評分波動于1.0～1.3分，活動NRS評分波動于1.7～2.7分，鎮痛效果滿意，而NB組患者術后靜息NRS評分波動于1.2～2.7分，活動NRS評分波動于2.7～4.3分，鎮痛效果并不滿意，特別是術后8、24和48 h，活動時達到中度疼痛；NB組補救鎮痛的次數也明顯增加，這提示使用無背景劑量PCIA時，術后單憑自控按壓PCA泵的單次劑量不能使血藥濃度迅速達到最低有效鎮痛濃度，從而未能提供充分的鎮痛。NB組患者術后8、24和48 h時出現鎮靜不足（Ramsay鎮靜評分＜2分），而CB組的鎮靜效果較為理想。NB組術后24和48 h自控鎮痛有效按壓次數和總按壓次數遠多于CB組，使得患者操作過于頻繁，影響患者休息。多項研究表明［14-15］，氟比洛芬酯具有節儉阿片類藥物的作用。聯合用藥減少阿片類藥物的用量使不良反應的發生率降低［16］。本研究中，兩組的惡心嘔吐發生率均低于報道（總體發生率約30%［17］），可能與聯合了氟比洛芬酯，減少了地佐辛的用量有關。兩組患者惡心嘔吐發生率沒有顯著差異，說明增加背景劑量的CB組并沒有增加不良反應發生率。另外，GLOWACKI等［18］發現，術后急性疼痛的有效管理有利于改善患者的轉歸和提高滿意度。本研究中CB組滿意度評分顯著升高可能與提供了充分的鎮痛有關。

盡早下床活動有利于促進胃腸道功能恢復，防止下肢靜脈血栓形成［19］。本研究中，首次下床活動時間與術后24 h患者活動NRS評分正相關，CB組術后鎮痛滿意，首次下床活動時間明顯縮短。這說明增加背景劑量有利于提供穩定的鎮痛效果，促進患者康復。影響首次排氣時間的因素主要包括BMI、術中補液量和年齡。本研究中，阿片類藥物累積消耗量并不是胃腸道功能恢復的主要影響因素，說明CB組雖然增加了阿片類藥物的消耗量，但并未因此影響康復。

本研究的局限性在于僅對腹腔鏡結直腸癌手術患者和地佐辛復合氟比洛芬酯這一配方進行研究，其他類型手術和藥物配方的術后鎮痛效果仍然未知；另外，本研究設置背景劑量2 mL/h，其鎮痛效果雖優于無背景劑量，但鎮痛藥物累積消耗量明顯增加，可能還不是最適宜的背景劑量。筆者需要在下一步的研究中對不同類型手術和鎮痛方案的適宜背景劑量進行探索。

綜上所述，地佐辛復合氟比洛芬酯用于腹腔鏡結直腸癌手術術后鎮痛，增加背景劑量PCIA鎮痛效果好，滿意度高，并有利于患者康復，更適用于術后患者自控靜脈鎮痛。

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