腹膜透析患者發生代謝綜合征的影響因素

韋海媛 黎偉 甘蘭 蒙東梅 潘玲

1廣西醫科大學研究生學院（南寧530021）；2廣西醫科大學第二附屬醫院腎內科（南寧 530021）；3廣西醫科大學第一附屬醫院腎內科（南寧 530021）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎病（ESRD）患者有效的腎臟替代療法之一，雖然近年來腹膜透析技術日臻成熟，但仍存在發生一系列合并癥的可能，制約著患者的預后，影響患者的生存質量。近年來有研究發現，代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）在腹膜透析患者中患病率較高，可高達40%～60%，是PD患者常見的并發癥［1］。而且，合并MS的腹透患者5年生存率明顯低于不合并MS的腹透患者，MS可促進腎功能進展、加劇氧化應激甚至增加心血管并發癥的風險［2］，是影響PD患者預后的重要危險因素［3］。但總體來說，目前關于PD和MS及各代謝組分的相關研究論文仍非常有限，本文擬對我院規律隨訪的PD患者的臨床資料進行分析，旨在了解PD患者中MS及各代謝組分的患病情況，探討PD患者發生MS的相關影響因素，對治療PD合并癥、改善PD患者預后提供一定理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年9月至2016年9月在廣西醫科大學第一及第二附屬醫院腹透中心隨訪的持續性不臥床腹膜透析（CAPD）患者104例，取最后一次隨訪時的資料，回顧性分析患者的臨床資料。入選標準：18歲以上，規律腹透3個月以上，每日腹透量6～10 L。排除標準：急性心衰、急性腦血管意外、惡性腫瘤、嚴重肝病、急性腹膜炎及近1個月內使用激素及免疫抑制劑患者。104例患者中，男58例，女46例。男女比為1.26∶1，年齡19～75歲，平均（49.3±12.1）歲。腹透齡3個月至12年，平均腹透（22.15±23.78）個月。病因：慢性腎小球腎炎70.2%、高血壓腎病17.3%、糖尿病腎病2.9%、其他病因占9.6%。

1.2 方法采集入選病例所有臨床資料，包括性別、年齡、腹透齡及血壓等，所有調查對象均隔夜空腹8 h以上，抽靜脈血測血常規、肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂等。估算腎小球濾過率，予心臟彩超檢查。并行腹膜平衡試驗（PET），評估腹膜轉運類型（D/P），測定24 h尿及腹透液生化，計算透析充分性指標KT/V，評估透析充分性［4］。血糖用氧化酶法測定，血脂用酶法測定。根據中華醫學會糖尿病分會（CDS）2004年MS診斷標準［5］，具備以下3項及以上者判定為MS：（1）超重和（或）肥胖：體質量指數（BMI）≥ 25.0 kg/m2；（2）高血糖：空腹血糖（FPG）≥6.1 mmol/L及（或）餐后2 h血糖（2 h PG）≥ 7.8 mmol/L，及（或）已確診為糖尿病并治療者；（3）高血壓：血壓 ≥140/90 mmHg，及（或）已確認為高血壓并治療者；（4）血脂紊亂：空腹血甘油三酯（TG）≥1.7 mmol/L，及（或）空腹血高密度脂蛋白（HDL）＜0.9 mmol/L（男）或＜1.0 mmol/L（女）。回顧性分析患者的橫斷面資料，了解MS及各代謝組分的組成如高血壓、高血糖、超重和血脂紊亂的患病率。并將患者分為MS組及非MS組進行臨床資料的比較，且進一步分析腹透患者發生MS的影響因素。

1.3 統計學方法應用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量數據采用均數±標準差表示，計量資料比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，MS的獨立危險因素分析用二分類Logistic回歸分析，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MS組與非MS組資料比較將代謝綜合征與非代謝綜合組患者的臨床資料進行比較，兩組患者在年齡、尿量、血尿酸（UA）及血磷（P）有統計學意義（均P＜0.05），見表1。MS組尿量更少、年齡、P及UA更高。而兩組間全段甲狀旁腺素（iPTH）、白蛋白（Alb）、血鉀（K）、血鈉（Na）、血鈣（Ca）、P、Fe等比較差異無統計學意義（P均＞0.05），詳見表1。MS組與非MS組在男女之間差異亦無統計學意義（χ2=0.183，P=0.669）。

表1 MS組與非MS組的臨床和實驗室資料比較Tab.1 Comparison of general information in MS group and non-MS group ±s

表1 MS組與非MS組的臨床和實驗室資料比較Tab.1 Comparison of general information in MS group and non-MS group ±s

注：iPTH=全段甲狀旁腺激素，Alb=白蛋白，EF=心臟射血分數，Hb=血紅蛋白，Scr=血肌酐，BUN=尿素，UA=尿酸，Ccr=內生肌酐清除率，eGFR=腎小球濾過率估計值，KT/V=透析充分性，D/P=腹透液尿素濃度/血尿素濃度，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，K=血鉀，Na=血鈉，Ca=血鈣，Fe=血清鐵，P=血磷

2.2 各代謝組成分中患病情況超重者20例（患病率19.2%），超重組與非超重組比較，年齡、HDL、P、Fe及BMI差異有統計學意義（P＜0.05），尿量、K、Na、Ca、D/P、eGFR、KT/V、Hb、Scr、BUN、UA、TG、Ccr及FPG未見明顯差異（P＞0.05），見表2。超重組與非超重組男女之間差異亦無統計學意義（χ2=0.334，P=0.563）。

表2 超重組與正常組的臨床和實驗室資料比較Tab.2 Comparison of clinical and laboratory data in overweight group and normal group ±s

表2 超重組與正常組的臨床和實驗室資料比較Tab.2 Comparison of clinical and laboratory data in overweight group and normal group ±s

注：HDL=血清高密度脂蛋白，BMI=體質量指數

t值P值例數年齡（歲）HDL（mmol/L）P（mmol/L）Fe（μmol/L）BMI（kg/m2）超重組20 55.40±10.11 1.23±0.40 2.03±0.63 10.53±3.60 27.71±2.04正常組84 47.08±12.19 1.65±0.61 1.70±0.56 12.78±5.17 21.76±1.94-2.826 3.814-2.349 2.289-12.223 0.006＜0.001 0.021 0.027＜0.001

血脂紊亂者31例，患病率29.8%，血脂紊亂組與正常組比較，D/P、Alb、UA、BMI差異有統計學意義（P＜0.05），尿量、K、Na、Ca、P、Fe、eGFR、KT/V、Hb、Scr、BUN、Ccr、EF及FPG未見明顯差異（P＞0.05），見表3。血脂紊亂組與正常組男女之間差異亦無統計學意義（χ2=2.633，P=0.105）。

表3 血脂紊亂組與正常組的臨床和實驗室資料比較Tab.3 Comparison of clinical and laboratory data in dyslipidemia group and normal group ±s

表3 血脂紊亂組與正常組的臨床和實驗室資料比較Tab.3 Comparison of clinical and laboratory data in dyslipidemia group and normal group ±s

注：Alb=白蛋白，BMI=體質量指數，UA=尿酸，D/P=腹透液尿素濃度/血尿素濃度

P值例數Alb（g/L）UA（μmol/L）D/P BMI（kg/m2）血脂紊亂組31 35.83±4.35 415.77±77.57 0.60±0.09 24.05±3.40正常組73 33.63±4.92 371.53±103.24 0.69±0.13 22.42±2.79 t值-2.162-2.138 4.296-2.552 0.033 0.035＜0.001 0.012

高血糖者10例，患病率9.6%，Hb和DBP有統計學意義（P＜0.05），尿量、K、Na、Ca、P、Fe、D/P、KT/V、eGFR、BUN、UA、Ccr、Scr、BMI、HDL 及 TG未見明顯差異（P＞0.05），見表4。高血糖組與正常組男女之間差異亦無統計學意義（χ2=0.976，P=0.323）。

2.3 影響因素分析多因素的二分類Logistic回歸分析提示：年齡及血磷是腹透患者發生MS的獨立危險因素（P＜0.05）。

表4 高糖組與正常組的臨床和實驗室資料比較Tab.4 Comparison of clinical and laboratory data inhyperglycemia group and normal group ±s

表4 高糖組與正常組的臨床和實驗室資料比較Tab.4 Comparison of clinical and laboratory data inhyperglycemia group and normal group ±s

注：Hb=血紅蛋白，DBP=舒張壓

t值P值例數Hb（g/L）DBP（mmHg）高糖組10 108.06±19.25 81.10±6.26正常組94 86.09±18.75 87.61±13.45-3.513 2.686 0.001 0.018

表5 多因素Logistic回歸分析Tab.5 Multiariable Logistic regression analysis in metabolic syndrome

3 討論

MS是一組代謝成分異常聚集的癥候群：包括肥胖（尤其是中央型肥胖）、血脂紊亂（甘油三酯增高/高密度脂蛋白降低）、高血壓、高血糖等動脈粥樣硬化危險因子，其共同基礎一般認為是胰島素抵抗（IR）［6］，是影響人類健康的重要的慢性非傳染性疾病之一。在過去的數十年里，隨著肥胖、糖尿病、高血壓等慢性病發病率在全世界范圍內的不斷升高，代謝綜合征的患者也逐年增多。在一般人群中的研究提示MS與心血管事件［7］、2型糖尿病及惡性腫瘤的發生密切相關［8］。研究還發現，代謝綜合征可能通過胰島素抵抗、高血壓、血脂異常、激活炎癥過程和促進氧化應激的產生，導致腎臟微血管病變，從而促進慢性腎臟病（CKD）進展，甚至可增加透析患者心血管疾病患病率和整體病死率。CKD患者尤其是ESRD患者合并MS的患病率較高，腹膜透析是ESRD患者的主要治療手段之一，但與血液透析相比，一般腹透液的常見成分是葡萄糖，規律腹透后持續大量的葡萄糖被灌輸到腹腔內被吸收，透析液帶來的糖負荷［10］使得PD患者發生MS的風險更大。本研究提示PD患者中MS患病率為11.5%，較歐美國家（44%～50%）的調查結果低，可能與中國例口的肥胖患病率較歐美低、糖尿病是歐美國家ESRD的最主要病因及種族差異等因素有關。

年齡是公認的引起MS的重要危險因素。美國第三次國家營養與健康調查就提示年齡≥60歲的老年男性MS患病率比20～39歲的年輕男性升高了29.0%的患病率，≥60歲的老年女性MS患病率則比20～39歲的年輕女性升高了28.1%［11］，HUH等［12］針對6 065例一般人群隨訪隊列研究中發現，最終進展為MS的人群較其他人群具有高齡、高BMI、高血壓等特點。在終末期腎病患者中的研究亦是如此，這些與本研究結果一致。與其他研究不同的是，本研究還發現血磷是MS的獨立危險因素。鈣磷代謝紊亂是ESRD患者常見的并發癥，陳薊等［13］研究發現，血清瘦素與血磷含量成正相關。血清瘦素水平與肥胖及高血壓程度明顯相關［14］。高瘦素血癥已經被證實可促進胰島素抵抗及誘發氧化應激［15］，而這些因素都是MS發生的重要機制，故血磷可能通過影響血清瘦素從而促進MS發生。此外高血磷可以通過負反饋機制促進甲狀旁腺激素（PTH）的分泌，而PTH濃度升高已有研究表明與MS的患病率呈正相關［16］。但本研究僅提示血磷是MS獨立危險因素，而PTH并不是MS獨立危險因素，可能與樣本量偏少，或是因為本研究對象人群MS組（12例）和非MS組例數（92例）差異較大導致結果有一定偏移。

研究表明，尿酸水平與代謝綜合征及其代謝組分均密切相關［17］，尿酸可作為MS的一個重要危險因素［18］。高尿酸血癥人群當中肥胖、高血壓、高甘油三酯及高血糖的發生率均較普通人群增加，且隨血尿酸增加，BMI和甘油三酯變化幅度最大［19］。其中，高尿酸引起高血壓的可能機制為減少一氧化氮的合成，上調腎素，損傷腎小管及入球小動脈［20］，尿酸對血壓的影響在剔除相關混雜因素的情況下仍然可以獨立存在［21］。而尿酸對血糖的影響機制可能為其影響了胰島素分泌及代謝。鑒于尿酸與MS各組分的顯著聯系，甚至有學者認為尿酸應當作為MS的一個組分存在。

本研究的不足之處在于：僅為橫斷面研究，非隊列研究，不能明確MS與ESRD及腹透預后的因果關系。此外，本研究未設立對照組（如健康人群、慢性腎臟病非透析患者）進行比較，且樣本量偏小，故研究存在一定局限性，有待日后擴大樣本量并進行隊列分析研究來進一步證實研究結果。

綜上，腹膜透析患者較易發生MS，合并MS的腹透患者表現為年齡偏大、血尿酸及血磷更高、尿量偏少等特點。其中，高齡、高血磷是腹透患者發生MS的獨立影響因素。

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