疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝療效及對(duì)患者微環(huán)境相關(guān)指標(biāo)的影響

梁峰 張瑋 李飛 聶雙發(fā) 高曉斌

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院1肝膽外科，2小兒外科，3胃腸外科（河北張家口075000）

腹股溝疝為臨床常見(jiàn)病及多發(fā)病，其中腹股溝斜疝約占到85%～95%。該病以幼兒與老年人群最為多見(jiàn)，男女發(fā)病比例約為15∶1。腹股溝疝一旦發(fā)生后需及時(shí)給予有效的治療，以防發(fā)生疝嵌頓、穿孔、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命［1］。目前臨床對(duì)其治療仍以手術(shù)治療為主，由于傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)縫合張力大，術(shù)后愈合欠佳，并發(fā)癥多，且易復(fù)發(fā)。近年隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹股溝斜疝的治療增加了新的術(shù)式，如疝環(huán)填充術(shù)［2-3］。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是目前腹股溝疝常用的有效術(shù)式之一，其能維持局部解剖功能，創(chuàng)傷較小，術(shù)后復(fù)發(fā)少［4-5］。為進(jìn)一步探討?zhàn)蕲h(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝中的應(yīng)用價(jià)值，本研究回顧性我院收治的128例分別行疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)治療的腹股溝疝患者的各項(xiàng)臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象為我院自2014年3月至2016年2月收治的128例腹股溝疝患者，根據(jù)手術(shù)方案的不同分成兩組，每組均64例。觀察組男61例，女3例；年齡19～82歲，平均（62.4± 9.4）歲；病程2個(gè)月～26年，平均（4.2±5.6）年；類型：斜疝58例，直疝6例；分型：Ⅰ型42例，Ⅱ型12例，Ⅲ型10例，IV型0例；合并基礎(chǔ)疾病：冠心病6例，糖尿病4例，高血壓5例。對(duì)照組男62例，女2例；年齡21～84歲，平均（63.6±10.5）歲；病程2個(gè)月～23年，平均（4.4±5.2）年；類型：斜疝59例，直疝5例；分型：Ⅰ型44例，Ⅱ型9例，Ⅲ型11例，Ⅳ型0例；合并基礎(chǔ)疾病：冠心病6例，糖尿病4例，高血壓5例。兩組資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)腹股溝疝的診斷符合《成人腹股溝疝診療指南（2014年版）》［6］的診斷標(biāo)準(zhǔn)；128例符合參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組的分型標(biāo)準(zhǔn)［7］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）單側(cè)腹股溝疝，疝內(nèi)容物可回納；（2）年齡18～85歲；（3）術(shù)前簽署手術(shù)同意書(shū)；（4）研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并嚴(yán)重心腦血管疾病、傳染性疾病；（2）合并精神病、心理疾病；（3）雙側(cè)腹股溝疝、嵌頓腹股溝疝；（4）既往腹部手術(shù)史；（5）合并凝血功能異常；（6）妊娠及哺乳期婦女；（7）臨床資料不全。

1.4 方法觀察組采用疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，硬膜外連續(xù)麻醉，補(bǔ)片為聚丙烯材質(zhì)，于腹部溝韌帶中點(diǎn)上方與恥骨結(jié)節(jié)聯(lián)線處作一小切口，逐層解剖肌肉組織，探查腹股溝盒，并于腹部溝管內(nèi)查找精索，高位游離疝囊，若疝囊較大，于疝囊頸部約3.5～4 cm位置行中部橫斷疝囊后于近端縫合關(guān)閉，保證疝囊可容納1個(gè)疝環(huán)充填物。對(duì)于直疝直接推入疝三角區(qū)域即可，斜疝直接納入內(nèi)環(huán)口，側(cè)翻疝囊至腹腔內(nèi)，并利用網(wǎng)塞充填物對(duì)疝環(huán)進(jìn)行填充，預(yù)留網(wǎng)塞外瓣與內(nèi)環(huán)口周圍腹橫筋膜做縫合，以確保妥善固定。若疝環(huán)口較大，視情況同時(shí)填塞網(wǎng)塞2～3個(gè)，若疝環(huán)口較緊湊，減去2～3片內(nèi)瓣。充分止血后，將成型的網(wǎng)片由精索后方置入，使圓韌帶、精索順利經(jīng)補(bǔ)片缺孔通過(guò)，隨后將補(bǔ)片平整鋪開(kāi)與腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱進(jìn)行縫合固定，于平片前置負(fù)壓吸引，電凝止血，關(guān)閉切口。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)Bassini疝修補(bǔ)術(shù)治療，硬膜外連續(xù)麻醉，對(duì)疝囊做高位結(jié)扎，縫合肌腱及腹股溝韌帶（或恥骨梳韌帶），對(duì)腹股溝管后壁進(jìn)行修補(bǔ)或加強(qiáng)。

1.5 觀察指標(biāo)比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間；采取疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）于術(shù)后1、3 d評(píng)價(jià)兩組患者的疼痛程度，共計(jì)10分，得分越高疼痛越重；于術(shù)后1d抽取患者外周靜脈血，離心取上清液，測(cè)定兩組患者的氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)，包括β-內(nèi)啡肽（β-EP）、總抗氧化能力（T-AOC）、生長(zhǎng)激素（GH）、胰島素（InS）水平；測(cè)定血清基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase-2，MMP）-2、（matrix metalloproteinase-9MMP-9）、基質(zhì)金屬蛋白酶的組織抑制劑（tissue inhibitor of metalloproteinases-1，TIMP-1）、（tissue inhibitor of metalloproteinases-2，TIMP-2）水平；統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況；對(duì)兩組患者隨訪6～12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采取SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)做處理，其中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中出血量明顯減少，下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短（P＜0.01），手術(shù)時(shí)間則無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比Tab.1 The comparison of surgery hours，blood loss during surgery，time for ambulation and hospitalization between the two groups ±s

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比Tab.1 The comparison of surgery hours，blood loss during surgery，time for ambulation and hospitalization between the two groups ±s

2.2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較與對(duì)照組術(shù)后同時(shí)點(diǎn)相比，觀察組術(shù)后1、3 d VAS評(píng)分均有明顯降低（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較Tab.2 The comparison of VAS scores before and after operation between the two groups ±s，分

表2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較Tab.2 The comparison of VAS scores before and after operation between the two groups ±s，分

例數(shù)64 64組別觀察組對(duì)照組t值P值術(shù)后1 d 3.95±1.03 5.73±0.82 10.816＜0.01術(shù)后3 d 2.44±0.59 4.02±0.72 13.578＜0.01

2.3 兩組術(shù)后1d血清β-EP、T-AOC、GH、InS水平比較與對(duì)照組術(shù)后1d比較，觀察組的血清β-EP水平顯著降低，T-AOC、GH、InS水平顯著升高（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后1d血清β-EP、T-AOC、GH、InS水平比較Tab.3 The comparison of postoperative serum β-EP，T-AOC，GH and InS levels between the two groups ±s

表3 兩組術(shù)后1d血清β-EP、T-AOC、GH、InS水平比較Tab.3 The comparison of postoperative serum β-EP，T-AOC，GH and InS levels between the two groups ±s

組別 例數(shù)觀察組對(duì)照組t值P值64 64 β-EP（pg/mL）59.78±4.67 86.45±5.12 30.788＜0.01 T-AOC（U/mL）29.45±2.45 12.97±2.18 40.201＜0.01 GH（mg/L）4.06±0.28 2.66±0.31 26.811＜0.01 InS（pmol/L）71.45±5.42 42.34±3.98 34.632＜0.01

2.4 兩組術(shù)后1d血清MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2水平比較與對(duì)照組術(shù)后1 d相比，觀察組的血清MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2水平顯著降低（P＜0.01）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后1 d血清MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2水平比較Tab.4 The comparison of postoperative serum MMP-2，MMP-9，TIMP-1 and TIMP-2 levels between the two groups ±s，μg/L

表4 兩組術(shù)后1 d血清MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2水平比較Tab.4 The comparison of postoperative serum MMP-2，MMP-9，TIMP-1 and TIMP-2 levels between the two groups ±s，μg/L

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)64 64 MMP-2 118.66±12.34 207.45±14.56 37.217＜0.01 MMP-9 145.67±11.24 195.24±13.75 22.329＜0.01 TIMP-1 124.67±10.35 199.24±16.28 30.923＜0.01 TIMP-2 139.56±13.45 174.34±17.12 12.780＜0.01

2.5 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較觀察組急性尿潴留、陰囊積液、術(shù)后疼痛發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），兩組低熱發(fā)生率比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較Tab.5 The comparison of complications n（%）

2.6 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率為0%（0/64）低于對(duì)照組10.94%（7/64），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.405，P＜0.01）。

3 討論

Bassini疝修補(bǔ)術(shù)是最常使用的傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)之一，其通過(guò)將腹內(nèi)斜肌與腹橫肌弓狀下緣自精索后方縫至腹股溝韌帶上從而使腹股溝管后壁增強(qiáng)。該術(shù)式屬于一種有張力疝修補(bǔ)術(shù)，即強(qiáng)行縫合拉攏疝環(huán)口附近不同解剖層次組織，以修補(bǔ)腹壁薄弱或缺損部位，由于縫合組織呈現(xiàn)高張力狀態(tài)，故術(shù)后牽拉痛明顯，易引起術(shù)后劇烈疼痛［8］。此外，由于修補(bǔ)后的組織愈合相對(duì)較差，術(shù)后存在較高的復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者在行Bassini疝修補(bǔ)術(shù)治療后，不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率較高。因此，Bassini疝修補(bǔ)術(shù)逐漸被其他術(shù)式所取代，目前該術(shù)式主要被應(yīng)用于小兒疝單純修補(bǔ)、絞窄疝伴腸壞死、腹腔內(nèi)高度懷疑感染等特殊類型的無(wú)法使用補(bǔ)片的患者。

疝環(huán)充填式疝修補(bǔ)術(shù)是最常用的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)之一，又稱Rutkow手術(shù)［9-10］。該術(shù)式是將網(wǎng)塞與平面相結(jié)合的一種無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，具有恢復(fù)快、疼痛輕、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)［11］。疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)可最大限度地減少對(duì)機(jī)體生理功能的影響，可保留正常的解剖結(jié)構(gòu)［12-14］。本研究采用的修補(bǔ)材料是聚丙烯材質(zhì)，在生物化學(xué)性質(zhì)上聚丙烯屬于惰性材料，組織相容性好，不易引發(fā)炎癥反應(yīng)或引起明顯的異物感［15］。本研究觀察組行疝環(huán)充填式疝修補(bǔ)術(shù)后，相對(duì)于Bassini疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)中出血量更少，下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間更短，術(shù)后疼痛更輕，并發(fā)癥更少。此外，本研究在對(duì)所有患者進(jìn)行6個(gè)月～1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率更低，可能與腹股溝疝的發(fā)病機(jī)制以及上述兩種疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)方法有關(guān)。疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)通過(guò)將疝囊回納后于疝環(huán)內(nèi)填塞網(wǎng)塞并固定從而促使疝環(huán)口消失，網(wǎng)塞的填充可有效分散由腹內(nèi)壓升高對(duì)腹股溝管形成的壓力［16-17］。且臨床中存在少數(shù)由于深部切口感染而不得不取出補(bǔ)片的腹股溝疝患者，其術(shù)后復(fù)發(fā)率未見(jiàn)明顯升高。其原因主要是在腹橫筋膜表面，網(wǎng)狀補(bǔ)片能刺激成纖維細(xì)胞增生，形成一層致密的纖維結(jié)締組織層，從而有效增強(qiáng)腹股溝管后壁。

疝修補(bǔ)術(shù)作為一種有創(chuàng)手術(shù)類型可使患者機(jī)體處在高分解代謝狀態(tài)中，表現(xiàn)為氧化應(yīng)激指標(biāo)異常，如β-EP、T-AOC、GH、InS等，過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)可致機(jī)體呈現(xiàn)消耗狀態(tài)，影響疾病康復(fù)，應(yīng)激指標(biāo)可在較短時(shí)間內(nèi)反映機(jī)體的整體應(yīng)激反應(yīng)，靈敏度較高，對(duì)于疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸的診斷意義得到了廣泛的證實(shí)。β-EP可在機(jī)體處在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)大量合成，釋放入血；T-AOC反映了機(jī)體內(nèi)總體抗氧化能力，過(guò)度的氧化應(yīng)激可使氧自由基過(guò)多釋放，使機(jī)體抗氧化能力下降，T-AOC水平可明顯降低。GH、InS均為應(yīng)激因子，當(dāng)機(jī)體處在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，糖原分解可明顯增加，GH、InS相對(duì)應(yīng)地會(huì)降低。本研究中，觀察組與對(duì)照組術(shù)后1 d比較，血清β-EP水平顯著降低，T-AOC、GH、InS水平顯著升高，表明疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)引起的機(jī)體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)于Bassini疝修補(bǔ)術(shù)更輕，前者更有利于術(shù)后機(jī)體康復(fù)。研究表明，腹股溝疝手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后機(jī)體恢復(fù)情況與血清MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2水平存在密切的相關(guān)性，復(fù)發(fā)性腹股溝疝血清MMP-2、MMP-9水平較高是引起腹股溝疝復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素［18］。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后血清MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2水平明顯低于對(duì)照組，該結(jié)果提示，疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后腹部薄弱組織能得到較好的修復(fù)，術(shù)后復(fù)發(fā)幾率可減少。

綜上所述，疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝可取得滿意療效，術(shù)后并發(fā)癥少，疼痛輕，復(fù)發(fā)率低，且對(duì)于微環(huán)境相關(guān)指標(biāo)影響輕微，值得臨床推廣應(yīng)用。

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