枸櫞酸鉀緩釋片預防輸尿管軟鏡術后輸尿管支架管附壁結石的療效

苗福啟 許長寶 褚校涵

鄭州大學第二附屬醫院泌尿外科（鄭州450014）

隨著泌尿系結石微創治療的發展，輸尿管軟鏡碎石技術（RIRS）已在各級醫院中快速開展［1］。術中為通暢液體回流，在RIRS手術中需放置輸尿管軟鏡導入鞘。但在臨床工作中常出現輸尿管軟鏡導入鞘誤入輸尿管黏膜下，造成輸尿管導穿孔、撕裂等并發癥，文獻［2］表明RIRS術中輸尿管損傷發生率高達46.5%。為預防和治療術后輸尿管狹窄，RIRS碎石需常規放置輸尿管支架管。術后根據術中觀察到的輸尿管狹窄程度和手術損傷程度決定留置輸尿管支架管時間［2］。臨床工作中筆者發現術后拔除輸尿管支架管時常出現管壁顏色改變、表面結晶、附壁結石形成甚至斷裂等變化，部分患者因輸尿管支架管附壁結石形成導致拔除困難，需住院行輸尿管軟鏡或其他手術拔除輸尿管支架管，增加患者痛苦的同時造成了輸尿管的二次損傷。據文獻［3］報道，71%的患者輸尿管支架附壁結石主要成分為含鈣結石。本研究針對含鈣結石采用枸櫞酸鉀緩釋片藥物預防上尿路結石RIRS術后輸尿管支架管附壁結石形成，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年8月至2017年10月于我院住院行RIRS碎石治療的上尿路結石術后患者97例，所有患者經影像學檢查確認為上尿路結石，于我院住院行上尿路結石RIRS碎石術。術中根據輸尿管損傷情況置入F5或F7輸尿管支架管，術后經輔助體外排石（EVPL）等治療復查影像學確認無結石碎屑殘留或最大殘石直徑＜4 mm。納入標準：（1）年齡18～70歲，男女均可；（2）經影像學檢查確定術后殘存結石碎屑最大直徑＜4 mm；（3）患者無重大精神障礙，可理解研究過程，育齡期婦女需避孕；（4）3個月內有上尿路結石RIRS手術史。排除標準：（1）術后結石成分提示為藥物導致上尿路結石；（2）患者合并有解剖畸形，例如：異位腎、馬蹄腎等；（3）患者既往行腎移植或尿流改道手術；（4）內環境和水電解質紊亂，如高鉀血癥患者（K+＞5.5 mmol/L）和口服保鉀利尿劑等高鉀血癥高危因素者；（5）患者接受有其他任何項目；（6）患有延遲藥物通過消化道疾病的患者，如：幽門梗阻、胃食管返流病等；（7）合并其他系統嚴重原發疾病或嚴重影響其壽命的疾病（惡性腫瘤、艾滋病等）；（8）腎功能不全、尿毒癥的患者（肌酐和尿素氮超過正常值范圍上限的1.2倍）。所有患者經主治醫師告知研究目的、注意事項等后簽署知情同意書，治療方案經醫院倫理委員會審批通過。將其隨機分為藥物組和對照組，藥物組50例，對照組47例。藥物組中男27例，女23例，年齡28～65歲，左側22例，右側23例，雙側5例，輸尿管結石14例（直徑7～15 mm），腎結石36例（直徑15～24 mm）。對照組中男24例，女23例，年齡26～68歲，左側19例，右側22例，雙側6例，輸尿管結石18例（直徑8～13 mm），腎結石29例（直徑19～28 mm）。藥物組和對照組的性別、年齡、結石大小、結石位置、結石成分差異均無統計學意義（表1）。

表1 一般人口學資料比較Tab.1 Comparison of basic data of two groups 例（%）

1.2 治療方法將符合入選標準且不符合排除標準的患者進行隨機化分為藥物組和對照組，兩組均要求其留置輸尿管支架管期間保持每日尿量及飲水量均＞2 000 mL，并且依照其結石成分分析結果對兩組患者進行調整飲食結構等健康教育，藥物組患者予以其枸櫞酸鉀緩釋片藥物，1.08 g/次，3次/d，口服。對照組無口服藥物治療。

1.3 觀察指標兩組患者于術后3、6、16周于局麻下使用輸尿管鏡下拔除輸尿管支架管，觀察輸尿管支架管表面附壁結石形成情況，將其放置于空氣中自然風干，使用電子秤稱其重量，得出其與輸尿管支架管原重量之差。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計數資料均以±s表示行t檢驗，對計數資料進行χ2檢驗，檢驗水準設定為α=0.05，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

所有患者均成功拔除輸尿管支架管。術后3周，藥物組21例患者于局麻下順利拔除輸尿管支架管，1例男性患者因不能耐受疼痛改行全麻下輸尿管鏡支架管拔除，藥物組增重（0.321±0.215）g；對照組19例順利于局麻下拔除輸尿管支架管，1例男性患者因不能耐受手術刺激及疼痛要求改行全麻下輸尿管鏡支架管拔除，對照組增重（0.408±0.247）g，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后6周，藥物組15例患者于局麻下順利拔除輸尿管支架管，2例男性患者因不能耐受疼痛改行全麻下輸尿管鏡檢并支架管拔除，藥物組平均增重（0.767±0.271）g；對照組15例順利拔除輸尿管支架管，3例男性患者因不能耐受疼痛改行全麻下輸尿管鏡檢并支架管拔除，對照組平均增重（1.287±0.507）g，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后16周，藥物組8例患者于局麻下順利拔除輸尿管支架管，2例患者因恐懼手術疼痛，要求行全麻下拔除輸尿管支架管；對照組7例順利拔除輸尿管支架管，2例因恐懼手術疼痛要求行全麻下拔除輸尿管支架管。對照組1例患者術中見輸尿管支架管管壁結石形成，拔除時阻力較大，經反復嘗試，斷續牽拉，牽拉輸尿管支架管仍感阻力較大，彎鉗鉗夾輸尿管支架管，轉移至體外沖擊波碎石治療機下沖擊波碎石治療，感阻力變小后多次嘗試成功拔除輸尿管支架管。藥物組平均增重（1.077±0.172）g，對照組平均增重（2.802 ± 0.568）g，差異有統計學意義（P＜0.05）。藥物不良反應：藥物組12例出現輕度惡心、反酸等胃腸道反應，2例需予以抑酸藥物治療，未出現因不能耐受胃腸道不適癥狀而停藥。見表2。

表2 不同時間點的結石重量Tab.2 Comparison of the weight of stones at different time x ± s，g

3 討論

隨著RIRS碎石技術在泌尿系結石微創治療中的逐步開展，輸尿管支架管的應用也越來越廣泛。輸尿管支架管具有內引流、防止輸尿管管腔粘連等作用，可減少術后短時間輸尿管水腫引發腎絞痛和遠期輸尿管醫源性狹窄的發生，在上尿路結石患者的RIRS碎石術后恢復中發揮著重要作用，但輸尿管支架管留置人體內也會帶來諸多副作用，在臨床工作中觀察到的常見并發癥有短期并發癥例如：下腹部不適感、伸腰及運動后血尿、腎臟植物神經刺激產生胃腸道不適癥狀等，遠期并發癥如：尿液反流引起患者腎積水、輸尿管支架管上移導致拔除困難等［4-6］，在所有的并發癥中輸尿管支架管附壁結石形成造成輸尿管支架管拔除困難是最嚴重的并發癥［7］，研究［8］表明：收集觀察從泌尿系結石碎石患者體內取出的輸尿管支架管發現放置時間＜6周者中，輸尿管支架管附壁結石形成率為9.2%，6～12周為47.5%，超過12周者達76.3%，說明隨著輸尿管支架管在體內留置時間的延長，輸尿管支架管附壁結石的發生率就越高［9］。現臨床上處理輸尿管支架管附壁結石形成的治療方法包括：體外沖擊波碎石后拔除、RIRS換管等［10］，但各種治療方式治療輸尿管支架管附壁結石都有其不足之處，缺乏簡單有效處理輸尿管支架管附壁結石的方法，且各種方法花費高、二次損傷大。而文獻報道有關如何預防輸尿管支架管附壁結石形成的方法較少，主要通過大量飲水及盡量縮短留管時間來降低輸尿管支架管附壁結石形成的概率及程度。故通過藥物預防結石患者RIRS術后輸尿管支架管附壁結石的形成就十分必要。

本研究預防輸尿管支架管附壁結石所使用的藥物是枸櫞酸鉀緩釋片，常用于泌尿系結石的預防。枸櫞酸鉀緩釋片的適應證為：因尿液中枸櫞酸鹽濃度較低導致的低枸櫞酸尿性草酸鈣結石［11］，其應用于臨床達幾十年之久，另外有文獻［12］表明其對于泌尿系各類型結石均有防治作用。其機制包括三個方面：（1）尿液中枸櫞酸鉀以離子狀態存在，隨著枸櫞酸離子濃度的升高，其與鈣離子結合的概率遠遠高于草酸根離子，草酸鈣晶體形成減少，從而可使草酸鈣過飽和析出減少；（2）枸櫞酸鹽可減少草酸鈣晶體的形成，使已經形成的草酸鈣結石晶體逐步解體；（3）可升高尿液pH值，焦磷酸鹽等其他抑制結石的物質活性增加隨著尿液pH升高活性增加［13-17］。

本研究97例患者術中取出標本結石進行結石成分分析結果為：草酸鈣結石83例（43例為藥物組，40例為對照組）、胱氨酸結石6例（4例為藥物組，2例為對照組）和尿酸結石8例（3例為藥物組，5例為對照組）。拔除輸尿管支架管時，發現3例藥物組的尿酸結石患者和4例藥物組的胱氨酸結石的附壁結石形成重量明顯高于同期拔除輸尿管支架管的草酸鈣結石患者，但因樣本量較少無法行統計學分析，筆者推測枸櫞酸鉀緩釋片草酸鈣結石的預防作用大于對胱氨酸結石和尿酸結石，與TEKIN等［18］的研究相符。筆者對收集到的可行結石成分分析的43例輸尿管支架管附壁結石標本進行結石成分分析，發現37例結石成分與術中取出結石成分完全一致，6例出現了新的結石成分，筆者分析原因可能與術中取出結石僅為結石局部未能整體取樣相關，因此，筆者認為枸櫞酸鉀緩釋片不能改變患者輸尿管支架管附壁結石成分。

通過臨床觀察，口服枸櫞酸鉀緩釋片可有效預防輸尿管支架管附壁結石形成，在服藥期間未出現嚴重并發癥及不良反應。枸櫞酸鉀緩釋片常規劑量副作用較小［18］，對于腎盂輸尿管連接處狹窄成形術后、輸尿管狹窄擴張治療、輸尿管狹窄段切除再吻合或盆腔腫瘤放射治療導致腎積水需長期留置輸尿管支架管的患者，可長期口服枸櫞酸鉀緩釋片預防輸尿管支架管附壁結石。本研究表明采用枸櫞酸鉀緩釋片預防輸尿管支架管附壁結石的形成安全有效，不良反應小，適宜臨床應用。

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