多科協作前瞻性護理對宮頸癌患者術后預后營養指數的影響

黃仲萍 牟建容 張琳琳

（1綿竹市人民醫院婦科 四川 綿竹 618200）

（2綿竹市人民醫院臨床營養科 四川 綿竹 618200）

營養不良是腫瘤患者常見的伴隨癥狀和體征，手術、放療、化療等治療方法會進一步損害腫瘤患者的免疫系統、加重營養不良，可能增加其復發及死亡的風險[1]。婦科惡性腫瘤病人的營養不良率為21.1%～62.4%，這常導致病人對治療的耐受性降低、并發癥發生率增加、住院時間延長、生活質量下降，甚至生存期縮短等[2]。因此，盡早對婦科惡性腫瘤病人開展營養評估和營養干預、以減緩其營養狀況的惡化是非常必要的。陳詠寧[3]等認為，患者主觀整體評估（Patient-generated subjective global assessment,PG-SGA）和營養風險篩查（Nutritional risk screening 2002,NRS2002）適用于婦科惡性腫瘤病人營養狀態的評估。近年來，有學者研究發現可用預后營養指數（Prognostic Nutritional Index,PNI）評估惡性腫瘤的侵襲性[4]，并證實PNI與多種惡性腫瘤患者的預后具有一定相關性。前瞻性護理是根據患者病情評估，運用專業預見性進行有目的的管理以避免相關的風險[5]。本研究通過組建多學科協作團隊（Multi-disciplinary team,MDT），運用前瞻性護理理念，針對子宮頸癌（習稱宮頸癌，下同）這一最常見的婦科惡性腫瘤[6]，結合營養評估量表和PNI對患者實施營養評估，并開展營養教育和圍術期營養支持治療，在改善患者營養狀況、緩解因手術造成的PNI下降、降低患者營養風險等方面取得了一定的效果，為下一步實施化療等抗腫瘤措施奠定了基礎。具體情況如下。

1.資料和方法

1.1 臨床資料

1.1.1 患者分組 將2016年1月1日—2016年12月31日我院婦科收治的宮頸癌患者作為對照組，2017年1月1日—2017年12月31日婦科收治的宮頸癌患者作為干預組。對照組實施常規護理，干預組實施前瞻性護理。

1.1.2 納入和排除標準 納入標準：按照“三階梯”程序確診為宮頸癌[6]且具備手術指征，行廣泛性子宮全切術+盆腔淋巴結清掃術的患者。排除標準：（1）全身情況不適宜手術者；（2）臨床分期達ⅠB2、ⅡA2、ⅡB期及以上分期者；（3）合并其他器官惡性腫瘤者；（4）3個月內有輸血史者；（5）術前行新輔助化療者。

1.1.3 患者一般資料 最終符合納入標準的患者，對照組32例，干預組36例。收集患者的年齡、病理類別、臨床分期，入院時淋巴細胞總數和血清白蛋白水平，計算其PNI值。兩組患者的一般情況差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（n,%）

1.2 方法

1.2.1 對照組常規護理 （1）術前：患者入院后，按常規進行術前檢查，術前陰道及腸道準備，術前飲食指導、功能鍛煉等。（2）術后：病情觀察、會陰護理、導管護理、疼痛護理，術后飲食指導、活動指導等。（3）出院前：出院指導、隨訪指導等。

1.2.2 MDT團隊組建及職責 （1）由婦科責任護士、婦科醫生、臨床營養科營養專業人員組建成MDT團隊。（2）以婦科責任護士為主導，對患者進行全面綜合評估、全程健康教育和前瞻性護理。護士須接受基本的營養知識培訓，熟悉采用食物交換份法估算患者攝入量。（3）婦科醫生負責治療及手術方面，并在診療方案中考慮患者的營養狀態和免疫能力。（4）營養專業人員負責對患者進行膳食調查和PG-SGA評估、制定營養目標和營養方案。

1.2.3 干預組前瞻性護理 在常規護理的基礎上，實行前瞻性護理：（1）入院時：由護士采用NRS2002量表對患者進行營養風險篩查，同時由營養專業人員進行膳食調查和PG-SGA評估并制定營養目標，對存在營養風險、營養不良、或攝入未達目標量的患者，于術前給予個性化飲食指導，若經飲食攝入不足時給予口服營養補充，并動態評估其攝入量，確保在術前攝入足夠熱量、蛋白質和其它營養素。（2）護士于術前按照加速康復外科（ERAS）的理念縮短禁食時間[7]，在常規清淡少渣飲食基礎上，于術前晚給予加服全營養無渣流質200ml、術前2～3h給予口服含碳水化物的清流質200～300ml。（3）術后6h經飲白開水無不適后即開始恢復經口進食，從清流質、流質到半流質，在2～3天內恢復到普通飲食，于攝入未達目標量期間，通知營養專業人員配送免糖免奶無渣全營養腸內營養制劑，保證攝入量達標。（4）出院前，護士再次行營養風險篩查，營養專業人員再次進行膳食調查，了解患者營養攝入情況和膳食結構，再次給予個性化飲食指導。（5）對存在營養不良的患者，進行居家營養支持治療。

1.2.4 觀察指標及觀察時間 （1）收集兩組患者的病例資料，包括患者年齡、病理類型、臨床分期、血常規、肝腎功能等。（2）分別于入院時、術后一周收集患者血淋巴細胞總數、血清白蛋白濃度，并計算PNI值。

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1.2.5 PNI值計算方法 PNI值=血清白蛋白值Alb（g/L）+5×外周血淋巴細胞總數TLC(109/L)。

2.結果

2.1 干預組術后一周平均PNI值高于對照組，PNI值下降程度低于對照組，P＜0.05，差異有統計學意義，見表2。

表2 兩組患者術后一周PNI值比較（±s）

表2 兩組患者術后一周PNI值比較（±s）

組別 例數 術后一周PNI值 術后一周PNI值下降值對照組 32 35.7±9.37 10.7±8.99干預組 36 44.6±7.62 5.37±4.78 t 4.27 3.01 P＜0.05 ＜0.05

3.討論

3.1 PNI評價患者營養狀況和預測惡性腫瘤患者預后的臨床價值日益受到重視

惡性腫瘤患者的營養狀況和免疫能力與患者預后明顯相關[8]。在許多惡性腫瘤中，營養不良在術后并發癥的發生、住院時間延長、短期及長期生存率等方面均具有一定的相關性。營養不良也會導致患者身體素質明顯下降，降低對抗腫瘤措施的耐受性[9]。同時，手術、放療、化療等抗腫瘤治療又會進一步加重患者的營養不良[1]。因此，盡早有效評估患者的營養狀態，對開展營養干預、減輕手術等抗腫瘤措施對患者營養狀況的不利影響、改善患者預后等均具有非常重要的意義。PNI由血清白蛋白濃度和外周血淋巴細胞總數簡單計算而得，是由Buzby最早提出，日本學者Onodera等進行修正后，建立起來的一個營養評估和手術風險預測指標，可反映機體的營養狀態和免疫能力，Nozone等發現PNI還可評估惡性腫瘤的侵襲性[4]。由于PNI的檢測標本易于獲得、檢測條件簡便、數據客觀易于比較，越來越多的研究建議常規將PNI作為惡性腫瘤患者的營養評價指標和預后指標[10]。本文以PNI作為觀察指標，不僅可較客觀地評價術前營養狀態及營養干預的效果，也為下步評估宮頸癌患者對術后化療的耐受性提供依據。

3.2 多科協作模式可有效落實營養干預的各項措施

隨著生物醫學模式向生理—心理—社會醫學模式的轉變，以及整體醫療的深入推進，多學科協作模式的臨床應用日益廣泛。多項研究證實了多學科診療模式在改善疾病診療服務效果方面的優勢[11-12]。劉祚燕等[11]指出在多科協作工作模式下，成員的共同參與，其所發揮的作用遠遠大于個人的努力。我國衛生和計劃生育委員會在2018年發布的《進一步改善醫療服務行動計劃(2018—2020年)》中已明確將多學科診療模式納入10個重點項目。而營養干預效果受多種因素影響，美國糖尿病學會（American Daibetes ssociation，ADA）提出，營養干預的實施應由“醫師、營養專業人員、護士及藥劑師”組成的營養小組來施行[13]。本文采用多科協作模式開展營養干預，護士、醫生、營養專業人員共同參與，由與患者接觸時間最多的護理人員為主導，對患者落實圍術期全程管理；醫生關注患者的營養狀態，并在制定診療方案時予以考慮；營養專業人員分別在入院時、術前、術后、出院前進行營養評估，制定營養方案并指導和落實。醫、護、營分工明確、相互配合與互補，共同完成對患者連續、動態、綜合的營養管理。

傳統護理模式對患者營養狀態的關注不夠深入，而術前長時間的攝入減少和禁食、術后延遲經口進食，以及手術本身的打擊，使患者的營養狀態和免疫功能受到較大影響，術后PNI值常有較大幅度的下降。前瞻性護理的優勢在于預見到這種影響并提前進行干預，從入院時由護士初步了解患者進食情況，營養專業人員進行膳食調查，明確患者攝入量并與目標量相比較，對攝入不足者進行飲食指導，必要時給予口服營養制劑進行補充，確保術前攝入達到目標量；術后早期恢復經口進食，并口服補充營養制劑，確保術后盡快恢復攝入達到目標量；出院前再次評估并進行居家營養指導，以保證患者居家營養的攝入。以保障患者的攝入量為目標實施連續、動態、全程的前瞻性護理，有效地減輕了手術對患者營養狀態的不利影響，緩解了術后PNI的下降程度，為進一步實施化療等抗腫瘤措施奠定了基礎。

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