肺栓塞合并肺結核患者的臨床特征

羅昊天 張中星 陳虹（通訊作者）

（重慶醫科大學附屬第一醫院 重慶 400000）

1.背景

肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)是栓子阻塞肺動脈引起的一組臨床綜合征,引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)，靜脈血栓形成的危險因素主要包括固定、手術、創傷或激素治療等[1]，除此以外，急性與慢性感染也可致靜脈血栓形成，如肺結核[2,3]，其發生機制主要是由于結核桿菌或利福平的使用導致血管內皮損害，刺激血小板附著和聚集，激活凝血反應，導致血栓形成[3-6]。有研究發現活動性肺結核引起VTE的風險接近癌癥[3]。目前大型臨床研究報道肺結核合并肺栓塞的發病率僅約占1%[7]，總體病人數量少，相關臨床研究數量不多。本文的目的是通過對比肺栓塞合并肺結核與不合并肺結核的臨床特征來探討肺栓塞合并肺結核的臨床特點，旨在提高臨床早期診斷率。

2.材料和方法

2.1 一般資料

本研究回顧了2012年1月至2016年5月于重慶醫科大學附屬第一醫院確診的399例PTE患者作為研究對象，將肺栓塞合并肺結核患者17例作為結核組，其中男性11例，占64.7%，年齡在68.61±13.01歲。其余382例肺栓塞患者作為非結核組（包括合并結核性胸膜炎、淋巴結結核、腸結核、骨結核等肺外結核的肺栓塞患者），其中男性196人，平均年齡62.27±15.04歲。通過我院電子病例系統收集兩組患者的一般情況及臨床表現及輔助檢查，包括：姓名、性別、年齡、民族、身高、體重、基礎疾病、相關危險因素、癥狀、體征、血常規、血漿D-二聚體、N末端原B型利鈉肽（NT-proBNP）和肌鈣蛋白I（cTNI）、sPESI評分、心電圖、心臟彩超、X線胸片、肺動脈CT血管造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）、雙下肢靜脈超聲及預后等。住院期間死亡率統計對象為肺栓塞或者肺結核病情進展或相關治療藥物不良反應等導致的死亡患者，排除其他原因導致的死亡患者。

2.2 納入標準與排除標準

納入標準：（1）符合CTPA檢查確診的肺栓塞患者，且住院治療。（2）肺結核診斷需符合以下標準中任意一條及以上：①痰液、支氣管鏡檢查采集的標本（包括灌洗、刷檢、病檢、針吸等）中結核分枝桿菌培養陽性；②抗酸桿菌涂片陽性且抗結核治療有效；③聚合酶鏈反應(PCR)陽性且抗結核治療有效；④肺活體組織檢查符合肺結核表現；⑤影像學符合肺結核表現，缺乏病原學證據，但抗結核治療有效。

排除標準：（1）在重慶醫科大學附屬第一醫院住院期間行CTPA檢查確診的肺栓塞，但未住院治療；（2）臨床疑似肺栓塞，但缺乏CTPA等影像學依據的患者不納入；（3）CTPA檢查提示肺動脈栓塞，但臨床證實為非靜脈血栓栓塞（VTE），如癌栓、羊水栓塞等。

2.3 統計學方法

使用SPSS22.0統計分析，二分類變量使用卡方檢驗，計數資料以百分比表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。觀察組與對照組之間的連續性變量進行t檢驗，計量資料以（±s）表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.結果

比較兩組患者一般情況，發現結核組年齡較非結核組高，且結核組BMI值明顯低于非結核組，差異具有統計學意義（見表2），盡管結核組男性所占比例較非結核組增高，但統計學發現差異無統計學意義（64.70% vs 51.30%，P=0.28）。

臨床表現統計發現，399例患者中171例PTE患者存在咳嗽（42.86%），咳痰131例（32.83%），發熱54例（13.53%），胸痛52例（13.03%），呼吸困難192例（48.12%），咯血42例（10.53%）。兩組癥狀學比較結果（表1）顯示，結核組與非結核組在咳嗽、咳痰項存在統計學差異，余項無明顯差異。

表1 結核組與非結核組癥狀學比較結果

比較兩組之間檢驗標志物發現，與非結核組相比，17例結核組中有5例（41.67%）白細胞計數高于正常，非結核組中106例（36.18%）升高，但兩組間升高比例及數值均沒有統計學差異（P＞0.05）。17例結核組中有15例（88.24%）D-二聚體檢查提示陽性結果，與250例（65.44%）陽性結果的非結核組相比，具有統計學差異（P＜0.05），且結核組D-二聚體計數升高程度也遠高于非結核組。本研究也發現結核組cTNI、NT-pro-BNP值更高，結果有統計學差異（P＜0.05）。共有299例研究對象有完整CTPA檢查圖像，其中僅有49例（16.39%）存在主干血栓，其中結核組2例（15.38%），非結核組47例（16.43%），兩組間無統計學差異（P＞0.05）。

表2 結核組和非結核組的一般情況及輔助檢查比較

研究收集了兩組患者住院期間及出院后30天內死亡率，結核組中沒有患者死亡，非結核組中總共死亡9例，排除其他原因導致的4例死亡，肺栓塞相關死亡總共5例，占非結核組的1.3%，兩組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。

4.討論

本研究肺栓塞合并肺結核組在發熱、胸痛、呼吸困難、咯血、白細胞水平等臨床表現、輔助檢查等方面與非結核組相似，容易發生肺結核及肺栓塞的漏診。研究發現，與非結核組相比，合并肺結核的肺栓塞患者平均年齡偏高，其結論不同于單純肺結核的流行病學分析提示以青少年為主的特點，提示青年肺栓塞患者中合并肺結核的比例不高，而老年肺結核患者療效不佳時，應考慮到合并PTE可能。本研究也發現結核組的BMI值顯著降低，與Hyeyoung Park等[8]的研究結論相同，其原因與結核桿菌的作用有關。

研究比較了兩組間的臨床癥狀，發現合并肺結核的肺栓塞患者咳嗽、咳痰的比例顯著增高，盡管該癥狀均為肺結核、肺栓塞常見的臨床表現，但在兩組之間的發生率差異極大。有研究對2012年四川省的肺結核患者進行流行病學調查，發現活動性肺結核患者發生咳嗽、咳痰的比例高達69.64%[9]，而2014年ESC肺栓塞指南中統計的肺栓塞患者臨床癥狀中咳嗽的發生率為23%[1]，可見該癥狀在兩類疾病間有明顯差異，也與本研究結論相同。因此對反復咳嗽、咳痰且抗凝治療效果欠佳的肺栓塞患者，需要警惕合并結核可能。兩組間發熱、胸痛、呼吸困難、咯血等臨床表現直接的差異盡管缺乏統計學意義，但從發生率分析，可見肺栓塞合并結核組的各種臨床癥狀發生率均較高。

肺栓塞可導致患者白細胞計數、D-二聚體增高，且兩者在肺栓塞的診斷及分級中起著重要的作用。張必磊等[10]的研究發現白細胞計數從高危、中危到低?；颊叱蔬f減趨勢，說明白細胞升高對急性肺栓塞患者的危險分層有一定的價值。結核桿菌感染所致的肺結核病也容易合并兩者水平增高，因此，本研究對該項目進行比較，結果發現兩組白細胞水平無明顯差異，但結核組D-二聚體陽性率及升高程度均高于非結核組?，F有的研究缺乏兩組之間的對比，但有研究發現肺栓塞患者的D-二聚體可以是正常人的6-28倍[11]，肺結核的D-二聚體水平較健康人明顯升高2～3倍[12]。研究也發現結核組cTNI、NT-pro-BNP水平更高，提示與非結核組相比，前者更易出心肌損傷。肺結核可通過引起血液高凝[13]和血管內皮損傷[14]等機制導致靜脈血栓形成，既可因此形成肺栓塞、右心功能障礙，嚴重的肺結核病也可致右心后負荷過重引發右心功能不全，因此，兩者合并時心肌損傷標志物升高更明顯。

最后，研究對兩組患者死亡風險及死亡率進行了統計，結果發現住院期間及出院后30天內死亡率方面并無明顯差異。檢索國內外相關文獻，發現肺栓塞合并結核的發病率不高，由于樣本量不足，相關的研究主要以個案報道為主，缺乏死亡率比較。盡管本研究中死亡率無明顯差異，仍需要更多大樣本的研究進行證實。

本研究仍存在很多不足，我們的研究是單中心回顧性地研究，不可避免產生選擇偏倚。本文通過對399例肺栓塞患者進行分析，初步總結了肺栓塞合并肺結核患者的臨床特征，提出了在肺栓塞合并肺結核較肺栓塞不合并肺結核患者年齡更大，BMI值更低，D-二聚體計數、cTNI、NT-pro-BNP水平更高，以期能幫助臨床醫生提高對肺栓塞合并肺結核的認識。

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