穴位敷貼輔助治療癌性疼痛的Meta分析

， ，，， ，

癌癥是威脅人類健康最嚴重的疾病之一。2015年，中國約有430萬人診斷為癌癥，218萬人因癌癥死亡[1]。癌痛是癌癥病人發生率最高的自覺癥狀[2]，研究顯示：每天有500萬以上的癌癥病人會發生疼痛，其中50%屬于劇烈疼痛[3]。目前，臨床多采用世界衛生組織(WHO)提出的癌痛三階梯規范治療方案來控制癌癥病人的疼痛癥狀，但長期、大量使用鎮痛藥物會造成藥物成癮性、耐受性以及不良反應等問題[4]，有效的輔助或替代療法是解決鎮痛藥物使用問題的關鍵。中藥不良反應小，鎮痛效果好，可一定程度上改善病人的疼痛癥狀，提高病人生活質量[5]。本研究對穴位敷貼輔助治療癌性疼痛的療效與安全性進行系統評價，旨在為穴位敷貼的臨床運用及進一步研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 研究類型

臨床隨機對照試驗(RCT)。

1.1.2 研究對象

經病理學或細胞學確診為惡性腫瘤的病人，年齡、性別不限，無論是否使用盲法。

1.1.3 干預措施

對照組使用藥物止痛；試驗組在藥物止痛的基礎上加以穴位敷貼輔助治療。

1.1.4 結局指標

至少有1項與癌痛相關的臨床指標，如：疼痛緩解率,測量方法包括口頭描述法(VRS)、WHO評分、數字化評估量表法(NRS)、疼痛視覺模擬量表(VAS);鎮痛起效時間和持續時間;不良反應發生率;生活質量改善,測量方法包括卡氏評分、生活質量(QOL)評分、等級評分、數字評分等；嗎啡解救率；嗎啡使用量；硫酸嗎啡緩釋片用量等。

1.1.5 排除標準

①個案、動物試驗以及綜述；②研究設計不嚴謹，隨機方法、統計學方法不正確的研究；③除穴位敷貼和藥物止痛外還包含其他干預措施的研究；④未提供可以轉化的相關統計指標量。

1.2 檢索策略

中文數據庫選擇中國生物醫學數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(Wanfang Data)、維普中文科技期刊全文數據庫(VIP)，英文數據庫選擇Cochrane Library、SCI、PubMed、MEDLINE、Springer。采用主題詞與自由詞相結合的方式檢索。中文檢索式為：(腫瘤OR癌)AND(疼OR痛)AND(穴位敷貼OR穴位貼敷)；英文檢索式為(cancer OR tumor OR neoplasm)AND pain AND acupoint application。檢索時間為建庫至2017年7月。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名研究者獨立檢索文獻，獨立閱讀文獻題目及摘要，納入合格文獻。而后2名研究者就提取文獻的基線資料、干預措施、評價指標等進行討論，如有分歧，由第3方判斷決定。

1.4 質量評價

按照2011年Cochrane手冊質量標準進行評價[6]，減少人為主觀判斷的干擾。完全滿足質量標準，發生各種偏倚可能性最小者為A級；部分滿足質量標準，發生偏倚可能性中度者為B級；完全不滿足質量標準，發生偏倚可能性高者為C級。2名研究者獨立評價文獻質量，若意見出現分歧，由第3方判斷決定。

1.5 統計學方法

采用Review Manager 5.3進行Meta分析，二分類資料以相對危險度(RR)為效應分析統計量，計量資料以加權均方差(WMD)為效應分析統計量，區間估計采用95%置信區間(CI)。采用χ2檢驗及I2檢驗評估各納入研究間的異質性。統計學異質性較小(P>0.1或I2<50%)則采用固定效應模型進行Meta分析；統計學異質性較大(P≤0.1,I2≥50%)則采用隨機效應模型進行Meta分析。各研究結果間統計學異質性較大時，進行亞組分析或描述性分析。通過漏斗圖對稱程度表示發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

運用檢索策略分別在CNKI檢出文獻79篇、萬方數據庫檢出文獻90篇、VIP檢出文獻102篇、CBM檢出文獻87篇，外文數據庫共檢出文獻52篇，閱讀文章題目與摘要后，初步納入文獻346篇，閱讀全文，根據納入標準剔除明顯不符合納入標準的文獻，最終納入17篇文獻[7-23](16篇為中文，1篇為英文)，樣本量為1 250例，其中，試驗組627例，對照組623例。文獻篩選流程及結果見圖1。納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的方法學質量評價

納入的17篇文獻，質量等級均為B級。納入研究的方法學質量見表2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 疼痛緩解率

有17項研究[7-23]報道了疼痛緩解率，其中3項研究[10,20,22]數據不能轉換，對其余14項研究[7-9,11-19,21,23]的疼痛緩解率進行合并，各研究間異質性(χ2=12.18，P=0.51，I2=0%)，采用固定效應模型，合并效應量[RR=1.30，95%CI(1.23，1.38)，P<0.000 01]，可認為穴位敷貼輔助止痛藥治療癌性疼痛有效率高于單獨使用止痛藥，見圖2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質量評價

圖2 穴位敷貼輔助治療對癌性疼痛緩解率影響的Meta分析

2.3.2 生活質量改善

有6項研究[8,12,15-16,19,22]報道了生活質量改善情況，其中2項研究[8,22]數據不能轉換，對其余4項研究[12,15-16,19]生活質量改善效應量進行合并，各研究間異質性(χ2=1.09，P=0.78，I2=0%)，采用固定效應模型，合并效應量[RR=1.42，95%CI(1.21，1.68)，P<0.000 1]，提示穴位敷貼輔助止痛藥治療癌性疼痛可改善病人的生活質量，見圖3。

圖3 穴位敷貼輔助治療對癌癥病人生活質量評分影響的Meta分析

2.3.3 不良反應發生率

不良反應包括治療期間出現惡心嘔吐、便秘、頭暈、嗜睡、排尿困難，肝腎功能、血壓、心率異常等。有12項研究[8-9，12-16，18-19，21-23]報道了不良反應發生率，其中8項研究[8,13-14,18-19,21-23]數據不能轉換，對其余4項研究[9,12,15-16]不良反應發生率進行合并，各研究間異質性(χ2=1.13，P=0.77，I2=0%) ，采用固定效應模型，合并效應量[OR=0.23，95%CI(0.13，0.40)，P<0.000 01]，提示穴位敷貼輔助止痛藥治療癌性疼痛能夠減輕癌痛病人使用止痛藥或疾病本身產生的不良反應，見圖4。

圖4 穴位敷貼輔助治療不良反應發生率影響的Meta分析

2.3.4 嗎啡使用量

有2項研究[14，20]報道了在使用藥物止痛的基礎上加用穴位敷貼對嗎啡使用量的影響，各研究間統計學異質性較大(χ2=6.21，P=0.01，I2=84%)，故不進行合并。分別對2項研究進行分析，結果顯示：試驗組嗎啡使用量與對照組相比，差異有統計學意義(P<0.05)，提示穴位敷貼輔助止痛藥治療癌性疼痛能減少癌痛病人嗎啡使用量。

2.3.5 嗎啡解救率

有2項研究[13,23]報道了在使用藥物止痛的基礎上加用穴位敷貼對嗎啡解救率的影響，各研究間統計學異質性(χ2=0.00，P=0.98，I2=0%) ，采用固定效應模型，合并效應量[OR=0.34，95%CI(0.16，0.71)，P=0.004]，提示穴位敷貼輔助止痛藥治療癌性疼痛能夠降低癌痛病人的嗎啡解救率，見圖5。

圖5 穴位敷貼輔助治療對嗎啡解救率影響的Meta分析

2.3.6 鎮痛起效時間和持續時間

有2項研究[17-18]報道了在使用藥物止痛的基礎上加用穴位敷貼對鎮痛起效時間和持續時間的影響，但由于原始文獻數據均不能進行轉換合并，未對鎮痛起效時間和持續時間進行合并分析。

2.3.7 發表偏倚

對病人疼痛緩解率進行漏斗圖分析，1項研究在漏斗之外，漏斗圖對稱性欠佳，提示存在發表偏倚的可能，見圖6。

圖6 疼痛緩解率漏斗圖

3 討論

本研究結果顯示：穴位敷貼聯合鎮痛藥物可有效緩解癌癥病人疼痛癥狀，提高病人生活質量，降低病人因服用止痛藥引起的惡心嘔吐、便秘等不良反應發生率，一定程度上減少嗎啡使用量。近年來，中醫治療癌痛取得了一定成果[24]，中醫認為，癌痛病機屬本虛標實，虛實錯雜。一方面是由于氣滯、血瘀、熱毒等病理產物積聚而導致的“不通則痛”；另一方面癌癥日久而正氣內虛、臟腑經絡失養致“不榮則痛”。癌痛在治療原則上一般采用清熱解毒、扶正固本、活血化瘀、疏通經絡等治法隨證用藥。納入研究中穴位敷貼以瑤藥止痛貼居多，該敷貼成分以蟲藥為主，可以起到攻堅破積散結、活血祛瘀、緩解病人疼痛的作用。本研究納入的2篇文獻[17-18]顯示:止痛藥聯合中藥穴位敷貼后,不僅鎮痛起效時間早于單一使用止痛藥，而且鎮痛時間延長，提示中藥外敷輔助治療癌痛的有效性，但由于文獻質量均不高，應謹慎看待研究結果。同時中藥穴位敷貼安全無成癮性，對胃腸道無刺激性，不良反應較小，能進一步提高癌性疼痛西醫常規療法的臨床效果，改善病人生活質量，值得在臨床應用及推廣。

4 本研究的局限性

①由于納入文獻的質量較低，大部分僅描述采用隨機分組，只有5篇文獻描述了具體的隨機方法，未能從文獻中獲取足夠的信息，可能對結論的可靠性產生一定影響。②漏斗圖對稱性欠佳，提示納入文獻存在選擇性偏倚的可能性，部分陰性結果可能尚未發表。③納入的17項研究中有16項研究未設計安慰劑對照，結果可能存在假陽性的危險[24]。

綜上所述，穴位敷貼輔助止痛藥治療癌性疼痛的臨床效果優于單純使用藥物止痛，但由于納入的文獻質量不佳，尚需開展更多高質量、多中心的隨機對照試驗加以支持。

參考文獻：

[1] Chen W,Zheng R,Baade PD,etal.Cancer statistics in China,2015[J].CA:A Cancer Journal for Clinicians,2016,66(2):115-132.

[2] 張茂軍.虛擬現實系統[M].北京:科學出版社,2001:1-2.

[3] 徐偉豪,邵鵬.癌性疼痛的臨床治療現狀與護理進展[J].上海護理,2016,16(4):88-90.

[4] 陸瑩,田彎彎,李開平.針灸治療癌痛的研究進展[J].中國中醫急癥,2016(10):1915-1917.

[5] 吳駐林,譚婉君,連寶濤,等.中藥外敷聯合三階梯止痛法治療癌性疼痛的系統評價[J].遼寧中醫雜志,2016(9):1816-1821.

[6] Higgins JPT,Altman DG,Sterne JAC.Assessing risk of bias in included studies[EB/OL].[2017-08-08].http://www.cochrane-handbook.org.

[7] 張照蘭,時峰,孫新蕾.消腫止痛散結膏穴位貼敷對緩解肝癌疼痛的臨床觀察[J].四川中醫,2012,30(9):91-93.

[8] 莫艷芳，鄧廣業，黃顯實，等.瑤藥止痛貼穴位敷貼治療癌痛的臨床研究[J].湖南中醫藥大學學報,2011,31(10):40-42.

[9] 劉艷茹.中藥貼劑穴位貼敷治療癌痛的臨床療效觀察[J].中國醫療前沿,2012,7(13):47-48.

[10] 蘇超,張翠玲,崔玉芬.中藥貼敷治療肝癌疼痛臨床觀察[J].山西中醫,2013,29(8):36.

[11] 孫興華，洪月光，汪旻琦，等.消癥止痛貼穴位貼敷對肝癌鎮痛作用的臨床療效觀察[J].解放軍預防醫學雜志，2016(S1):128.

[12] 莫艷芳.瑤藥止痛散穴位敷貼聯合鹽酸嗎啡治療癌性疼痛療效觀察[J].中國民族民間醫藥,2008,17(1):25-26.

[13] 農美英,趙自力,林偉芬.瑤藥止痛貼穴位敷貼聯合氨酚羥考酮治療中-重度癌痛患者的療效觀察及護理[J].當代護士，2013(1):86-88.

[14] 周德奇，周天寒，汪霞，等.癌痛貼穴位貼敷對原發性肝癌癌性疼痛嗎啡治療劑量的影響[J].中醫藥臨床雜志，2016(7)：989-991.

[15] 梁小珍,顧琳峰,沈丹.穴位敷貼治療中晚期肝癌疼痛的臨床觀察與護理[J].中國現代醫生,2013,51(12):86-87;90.

[16] 李琪.穴位貼敷治療中晚期肝癌疼痛療效觀察[J].山西中醫,2015,31(3):45-57.

[17] 劉建霞,仲蘇云,吳慧敏.止痛藥結合中藥穴位貼敷治療癌性疼痛的臨床觀察[J].醫藥衛生(引文版),2015,1(7):171.

[18] 李瑛,金輝華,王海琴,等.蟾烏凝膠膏穴位貼敷緩解癌癥疼痛臨床觀察[J].上海針灸雜志,2017,36(4):397-400.

[19] 黃喬統.中藥穴位貼敷治療癌痛患者的臨床效果觀察[J].內蒙古中醫藥,2013,32(35):43-44.

[20] 周小敏.穴位貼敷對癌性疼痛患者鎮痛效果的影響及護理體會[J].光明中醫,2016,31(10):1483-1484.

[21] 李贊,劉青,閻友芬,等.蟲類藥止痛散穴位敷貼治療癌性疼痛60例療效觀察[J].中國腫瘤外科雜志,2016,8(2)：123-125.

[22] Wang C,Tan W,Huang X,etal.Curative effect of Dingqi analgesic patch on cancer pain:a single-blind randomized controlled trail[J].Journal of Traditional Chinese Medicine,2013,33(2):176-180.

[23] 梁丹,黃顯實,莫艷芳.瑤藥穴位止痛敷貼聯合氨酚羥考酮治療中度癌痛的臨床觀察[J].右江醫學,2013,41(3):356-358.

[24] Paley CA,Johnson MI,Tashani OA,etal.Acupuncture for cancer pain in adults[J].Cochrane Database Syst Rev,2011,10(1):19.