醫護康一體化管理模式在腦卒中病人護理中的應用

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腦卒中作為急性腦循環障礙引起的局限性或彌漫性腦功能缺損綜合征，可導致不同程度的腦水腫、顱內壓增高，重者可因腦疝死亡；也可導致相應的神經功能缺失，如癱瘓和(或)感覺障礙等，直接影響病人腦卒中后生活質量[1]，給家庭及社會帶來沉重負擔。醫護康一體化是通過醫生、護士及康復治療師共同管理同一組病人，共同決策、共同促進，為病人提供醫療、護理、康復服務的全過程[2-3]。本研究對醫護康一體化管理模式下病人的認知功能及日常生活能力進行評估，結果顯示腦卒中病人康復成效提高。現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年1月—12月肇慶市第一人民醫院急性腦卒中病人120例作為研究對象。納入標準：①CT或MRI確診為腦卒中；②無記憶和(或)認知、執行功能障礙史；③患病后蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)評分<26分，出現認知功能障礙；④肌力檢查≥2級；⑤意識清醒；⑥生命體征平穩；⑦自愿加入本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①不能配合康復訓練和檢查者；②嚴重的心肺肝腎功能不全及血液系統疾病者；③腦出血開顱手術者；④蛛網膜下腔出血、腦干和小腦出血者；⑤精神異常者。120例病人按住院號末位數字奇偶數分為觀察組和對照組各60例，年齡52歲～79歲(62.5歲±16.2歲)，其中腦出血47例，腦梗死73例；男77例，女43例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

采用傳統模式管理病人。醫生、護士不一定同時管理同一組病人，病人需要康復治療師執行康復鍛煉時，由主管醫生開出醫囑，邀請康復治療師對該病人進行功能訓練。

1.2.2 觀察組

實施醫護康一體化模式，具體方法如下。

1.2.2.1 建立醫護康一體化工作團隊

制定醫護康一體化實施方案。在病區配置專職康復治療師組成醫療、護理、康復團隊，康復治療師、護士與臨床醫生固定配合以熟悉醫生的治療方案與特點，明確工作職責、流程，分工合作[4]。

1.2.2.2 制定醫護康一體化工作內容

醫生、護士、康復治療師共同管理一組病人，共同晨交班、查房、制定治療方案、討論健康宣教內容、參與專科知識培訓[5]，進行質量分析。①醫生、護士、康復治療師集中晨交班、查房，根據個體疾病的不同時期制定治療方案、康復宣教內容和康復鍛煉措施，醫生、護士、康復治療師做到及時有效溝通，保證對病人功能訓練指導的一致性；②專科培訓由醫生、護士、康復治療師同時集中進行業務學習，加強專科學術交流，同步提高專科水平；③通過醫療、護理、康復質量分析、疑難病例討論、工作坊等方式，持續改進腦卒中病人醫療服務質量。

1.2.2.3 實施醫護康一體化措施

腦卒中病人醫護康一體化治療護理措施包括4個方面。①治療措施：給予病人臥床休息、持續吸氧；對符合溶栓條件者實施溶栓治療，以盡快恢復梗死區血流灌注，減輕神經元損傷；根據病人病情、基礎疾病情況，結合年齡等因素采取正確的個體化治療方案；實施脫水降低顱內壓、控制血壓以及營養神經等對癥治療措施，防治各種并發癥的發生。②心理護理：根據治療護理康復計劃，向病人及家屬明確康復訓練的目標和要求，強調康復訓練是循序漸進的過程，要主動進行康復訓練；介紹治療效果明顯的病人，鼓勵病人積極面對，樹立信心，建立對醫務人員的信任感；鼓勵家屬以積極的心態幫助病人樹立戰勝疾病的信心，通過家屬及陪護人員的積極參與，如協助病人患肢進行被動活動，防止失用綜合征發生等，調動起病人的主觀能動性，以良好的情緒，樂觀、自信的心理狀態，積極配合治療，從而達到最佳的治療效果。③康復鍛煉：康復鍛煉可以通過促進大腦血液循環以及中樞神經系統重組代償來幫助病人建立新的功能指揮系統。康復治療師是指導和幫助病人進行康復鍛煉的主要負責人，通過評估，在病人病情穩定的情況下盡早進行功能鍛煉[6]。康復鍛煉提倡主動與被動訓練相結合、床上與床下訓練相結合、肢體功能與其他功能鍛煉相結合、實效性與安全性相結合、合理適度、循序漸進，重點是對病人進行體能和技能訓練，促進神經功能恢復、降低致殘率、提高生活質量。④合理調配飲食：以清淡、易消化的食物為主，可進食魚類和豆類蛋白質，多進食新鮮水果、蔬菜，保持大便通暢；忌飲咖啡、濃茶、酒，避免辛辣刺激性食物。

1.2.2.4 質量保障

完善醫護康一體化工作評價指標及績效激勵機制，制定量化評價標準，并與績效掛鉤，激發醫務人員工作積極性。評價內容包括共同交接班質量、共同查房執行情況、共同業務培訓成效、共同制定治療方案及康復指導效果等。共同查房時，醫生根據病情，確定治療方案，提出康復指導意見，書寫記錄；護士全程觀察、全面評估病人，執行醫囑，做好康復期護理、健康宣教、書寫記錄；康復治療師對病人認知能力及肢體功能進行評估，針對不同個體采取個性化康復訓練，書寫記錄。三方書寫記錄均納入績效評價內容，實行優績優酬。

1.3 評價工具

①MoCA[7]：該量表是對輕度認知功能異常進行快速篩查的評定工具，其評定認知領域包括注意與集中、執行功能、記憶、語言、視空間技能、抽象思維、計算和定向力，量表測定滿分為30分，≥26分為正常，<26分說明病人已有認知功能損害并應馬上接受治療。如果受教育年限≤12年則加1分。②日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)[8]：該量表包括軀體生活自理量表和工具性日常生活能力量表2個子量表。其中軀體生活自理量表包括穿衣、梳洗、進食、行走、洗澡、如廁6個項目；工具性日常生活能力量表包括做家務、備餐、洗衣、購物、打電話、使用交通工具、自理經濟、服藥8個項目。總分64分，分數越高生活能力越差。當總分≤16分時表示完全正常，總分>16分時表示有不同程度的功能下降，總分≥22分時表示功能有明顯障礙。研究者按內容逐項詢問、評定，如病人不能配合(如失語)，可根據家屬反應及護理人員觀察情況評定。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人干預前后MoCA評分比較(見表1)

表1 兩組病人干預前后MoCA評分比較 分

2.2 兩組病人干預前后ADL評分比較(見表2)

表2 兩組病人干預前后ADL評分比較 分

3 討論

醫護康一體化服務模式是一種全新工作模式，在這一服務模式下，醫生、護士和康復治療師共同承擔對病人的治療、護理和康復責任，共同解決問題、制定決策。在確定共同目標的前提下，三者工作范圍各有側重，保證了其專業服務領域優勢得以充分發揮[9-10]。醫護康之間密切合作、相互溝通，可以及時了解病人的病情進展，制定個性化治療、護理、康復策略，有利于醫療工作者以統一的思路進行健康教育，讓病人及家屬感受到同樣的康復教育信息，避免由于給病人解釋不一致而帶來的醫患糾紛[11-12]。

同時，開展醫護康一體化服務模式，醫生、護士、康復治療師共同參與治療的全過程，護士、康復治療師運用所學的專業知識與醫生相互配合為病人提供治療護理、康復服務，避免因護士、康復治療師的業務知識差距和工作能力差異而影響整個醫療質量，增強護士、康復治療師的主動學習和參與意識[13]，促進專業水平的提高。對醫生而言，病人的護理、康復訓練得到專人落實，令醫生更加放心。對護士而言，容易掌握所管病人的情況，重新整合護理工作，第一時間了解醫生、康復治療師的治療、康復動態，有利于熟悉醫生、康復治療師的醫療習慣，配合更默契[14]。對康復治療師而言，第一時間獲得病人醫療及護理信息，并把康復鍛煉融入醫療服務全過程，提升了職業價值感。

在腦卒中病人中實施醫護康一體化模式，可以明顯降低病人神經功能損害程度、提高病人生活自理能力及運動功能，減少并發癥、后遺癥的發生[15]。觀察組MoCA、ADL評分均優于對照組(P<0.05)，說明在腦卒中病人中實施醫護康一體化模式，能有效改善病人認知功能，促進病人日常生活能力恢復，進一步深化優質護理內涵，提高醫療服務質量[16]。

綜上所述，醫護康一體化服務模式以病人為中心，整合醫、護、康資源和工作模式，增強團隊合作意識、提升科室凝聚力、提高醫療服務質量和工作效能，促進了科室的醫療安全[17]，值得在臨床工作中進一步推廣。

參考文獻：

[1] 梅永霞,張振香,林蓓蕾,等.懷舊療法對社區老年腦卒中患者配偶照顧負擔及積極體驗的影響[J].中華護理雜志,2014,49(7):773-777.

[2] Cypress BS.Exploring the concept of nurse-physician communication within the context of health care outcomes using the evolutionary method of concept analysis[J].Demens Crit Care Nurs,2011,30(1):28-38.

[3] 徐永能，盧少萍，黃巧，等.老年臥床患者出院后壓力性損傷的預防及管理[J].中華護理雜志,2017,52(S1):40-44.

[4] 王凱.兩種不同模式治療老年股骨轉子間骨折療效的比較研究[J].河北醫科大學學報,2014,3(1):162.

[5] 李娟,徐燕,仇瑤琴.多學科康復團隊模式對我國骨科康復的啟示[J].解放軍護理雜志,2006,23(12):36-37.

[6] 周謀望.加強骨科康復[J].中國康復理論與實踐,2003,9(12):756-757.

[7] 毛彥明,李玉成.尼麥角林聯合奧拉西坦治療腦卒中后血管性認知功能障礙[J].中國實用神經疾病雜志,2017,20(17):31-33.

[8] 樊慧,張桂華,茍會君,等.中醫調攝護理在老年卒中后輕度認知障礙患者康復干預中應用研究[J],四川中醫,2017,35(9):212-214.

[9] 馮本英.醫護康一體化病房管理模式在骨科優質的應用效果分析[J].世界最新醫學信息文摘,2015,77(15):12-14.

[10] American nurses association.Nursing’s social policy statement[M].Washington DC:American Nurse’s publishing,1995:89.

[11] 蔣艷,曹華.醫護一體化模式在優質護理服務中的應用研究[J].護士進修雜志,2012,27(5):405-407.

[12] 高麗,賈燕瑞.醫護合作的功能鍛煉指導在股骨頸骨折術后老年患者功能鍛煉中的應用[J].中華現代護理雜志,2012,27(18):3244-3246.

[13] 凌云霞,商艷霞,安兆莉,等.責任護士和醫生聯合查房模式的效果評價[J].解放軍護理雜志,2013(2):57-59.

[14] 林炬平.骨傷科專科護理路徑的制定與臨床應用效果探析[J].中外醫學研究,2013,11(18):92-93.

[15] 吳可柯,楊馳.醫護康一體化的快速康復模式在脊柱外科圍術期護理中的研究[J].全科護理,2016,14(6):592-594.

[16] 黃然.探討醫護一體化模式在婦科開腹手術切口護理中的應用與效果[J].河南外科學雜志,2013(6):29-30.

[17] 劉麗.醫護康一體化在骨科膝關節損傷術后的應用效果評價[J].醫藥前沿,2015,5(32):213-214.