間歇推進插管與螺旋型插管對重癥顱腦損傷患者腸內營養(yǎng)的時效對比

周 穎 單學棟 宋紅梅

重癥顱腦損傷患者的意識發(fā)生障礙或突發(fā)腦神經功能障礙時均能夠導致患者出現(xiàn)吞咽困難，進而使得患者發(fā)生營養(yǎng)不良以及吸入性的肺炎等相關的并發(fā)癥，對預后產生了較大的影響[1]。營養(yǎng)支持是重癥顱腦損傷綜合性治療過程的重要組成，首先選擇腸內營養(yǎng)已經成為共識[2-4]。使用留置胃管實施鼻飼能夠提供重癥患者所需的營養(yǎng)，但出現(xiàn)誤吸的風險達46.0%[5]。鼻腸管的頭端經過患者的幽門，在幽門括約肌的不斷作用下，不容易出現(xiàn)食物反流現(xiàn)象，經過鼻腸管實施腸內營養(yǎng)支持可以有效減小發(fā)生誤吸的風險，而對于胃動力表現(xiàn)較差的危重患者，螺旋形的鼻腸管幽門通過率較低。本研究采用間歇推進法插管，并與傳統(tǒng)螺旋型插管進行比較，對比兩種方式實施腸內營養(yǎng)的時效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月至2017年1月唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院收治的120例重癥顱腦損傷患者，并進行回顧性分析，其中男性68例，女性52例；年齡54～85歲，平均年齡(61.2±3.2)歲。按照插管方式將患者分為觀察組與對照組，每組60例。觀察組中男性36例，女性24例；年齡55～85歲，平均年齡(60.2±2.2)歲；采用間歇推進法插管。對照組中男性32例，女性28例；年齡54～83歲，平均年齡(62.2±2.8)歲；采用傳統(tǒng)的螺旋型插管。兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有入組患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①患者為吞咽障礙無法飲食；②亟需腸內營養(yǎng)的重癥顱腦損傷患者。

(2)排除標準：①插管禁忌證患者；②冠心病、急性腦血管病患者；③消化道類疾病患者。

1.3 插管方法

(1)觀察組插管方法。使用間歇推進式插管操作：①將實施引導的鋼絲全部插至管道中，使得位于鋼絲末端的連接柄和鼻腸管的連接頭之間得到固定，將螺旋完全展開；②患者坐位或半坐位，測定其胸部劍突-鼻尖-耳垂之間的長度，計算出插入長度，在位于距離管道頭端的一致長度位置做標記，在標記外25 cm和50 cm兩處位置各留1個記號；③管道的頭部使用無菌的生理鹽水或者是無菌水進行濕潤后，將鼻腸管沿著鼻腔壁慢慢插入，待管道進入到患者的喉部盡快將頭部往前進行彎曲，緩緩將插管推進，防止強行插入，避免誤插至氣管，直到第1個記號的位置；④使用聽診法或者是抽取液體測定pH值的方式對管道頭端位置進行確定后，在管道中注入無菌生理鹽水20 ml；⑤將引導鋼絲抽出約25 cm，繼續(xù)送管到第2個記號位置，管道的頭端在患者的胃內產生螺旋；⑥每次操作間距時間30～60 min，送管5 cm并抽出導絲5 cm，送管長度約40 cm，抽出所有導絲后穩(wěn)妥固定在鼻腸管。

(2)對照組插管方法。使用傳統(tǒng)的螺旋形插管技術，將螺旋形的鼻腸管盲插到胃內后，預留所要置入的長度，懸空固定在患者的耳垂部位后將所有導絲抽出，等待2 d，隨著胃腸的不斷蠕動將腸管送至小腸。

1.4 觀察與評價指標

(1)48 h插管成功概率。插入鼻腸管48 h后經過腹部的X射線攝片判斷，鼻腸管頭端通過幽門即斷定為插管成功。

(2)腸內營養(yǎng)等待時間。首先判斷腸管的頭端區(qū)域，分別在插管之后12 h、24 h和48 h實施腹部X射線攝片，以確定腸管頭端是否經過幽門，以患者腹部X射線攝片的檢測結果作為實施腸內營養(yǎng)的具體依據。

(3)觀察插管并發(fā)癥。實施插管的過程中，對鼻咽部黏膜肉眼可看出血情況實施觀測，根據X射線攝片的檢測結果，對呼吸道異位或是消化道穿孔等并發(fā)癥的情況進行判斷。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行數據分析，計數資料的比較采用x2檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腸內營養(yǎng)等待時間對比

觀察組患者腸內營養(yǎng)等待時間為12 h的患者有53例，占比88.33%，明顯高于對照組腸內營養(yǎng)等待時間為12 h的患者比例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(x2=94.925，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組重癥顱腦損傷患者不同腸內營養(yǎng)等待時間的比較[例(%)]

2.2 兩組并發(fā)癥情況對比

插管過程中，兩組的鼻黏膜輕度出血發(fā)生概率相比，差異無統(tǒng)計學意義；兩組均未出現(xiàn)呼吸道異位或消化道穿孔等并發(fā)癥。

2.3 兩組48 h插管成功率對比

兩組48 h插管成功率對比，觀察組54例插管成功，成功率為90.00%，明顯高于對照組的20例(占33.33%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(x2=40.752，P＜0.05)。

3 討論

使用鼻腸管對患者實施腸內營養(yǎng)的支持，不但可以有效地保證患者正常的營養(yǎng)狀態(tài)，也可防止由于胃部排空障礙所致嗆咳、反流、誤吸及較為嚴重的肺部感染等相關并發(fā)癥的發(fā)生[6]。由于病癥的類型以及其嚴重程度各異，胃動力受到的影響程度不同，尤其適合氣管切開、機械通氣、亞低溫治療以及腸鳴音減小等具有胃潴留高風險的危重患者[7-9]。螺旋形鼻腸管的盲插方式成功率不一，開始胃腸營養(yǎng)的時間也不一樣。美國實施腸內腸外的營養(yǎng)治療的指南表明，當重癥患者的血流動力學較為穩(wěn)定時，24～48 h之內實施腸內的營養(yǎng)治療，并且越早越好，一旦認定鼻腸管經過幽門便可實施腸內營養(yǎng)，以減少從開始插管直到確定鼻腸管通過幽門所需的時間，盡快建立危重患者的腸內營養(yǎng)[10-12]。

在螺旋形鼻腸管的置管方式中，床邊盲插法的運用更加廣泛。本研究使用間歇推進法盲插鼻腸管，48 h成功率達到90%，高于已有的文獻報道[11-12]。使用腹部按摩法以及鼻腸管管腔內預置3條導絲插管法，雙導絲插管法以及胃內注氣法等，插管成功率提升到82%～96%，而在X射線透視下或者是內鏡下插管，成功率可以達到85%～95%以上，但是由于需要一定的設備以及費用，且實施插管時有一定的風險[13]。重癥顱腦損傷患者的耐受性較差，操作風險很高，不推薦使用X射線透視下或者是內鏡下插管[14-16]。重癥顱腦損傷患者盲插成功概率，相比于一般的重癥患者更低，可能由于患者大多伴有胃腸道的功能紊亂，加上使用鎮(zhèn)靜藥等因素，致使胃腸動力發(fā)生進一步的減弱，不足以將懸空的40 cm長的腸管在較短時間內送至小腸[17]。

本研究將螺旋形的鼻腸管盲插入到患者的胃內之后，每相隔一定的時間就推進5 cm，充分考慮到了重癥患者的胃部動力缺乏的因素，與此同時，也考慮到在操作的間歇時期，腸蠕動的功能有利于鼻腸管的下行位置經過幽門到小腸部位。觀察組的大多數患者在12 h之內，實施置管成功之后，就可以提供腸內營養(yǎng)，減小了重癥患者需要等待的時間，有助于調節(jié)其預后。間歇推進插管法與普通的置管方式比較并未加大胃腸黏膜出血等并發(fā)癥發(fā)生概率，也未發(fā)生呼吸道異位或消化道穿孔等并發(fā)癥，表明此方式較為安全有效，并且該方式比較容易掌握，不加大成本[18]。

間歇推進插管法對重癥顱腦損傷患者實施腸內營養(yǎng)的時效性較高，且安全有效，可推廣使用。

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