不同方法留置雙J管應用于輸尿管鏡下碎石取石術的效果比較

聶文輝 劉祥丹 王海洋 邱 凌 羅 林 王德康

泌尿系結石在我國人群患病率約為1%～5%，其發病率和患病在不同地區之間存在顯著差別，南方發病率明顯高于北方。全國泌尿外科住院患者中有約1/3為結石病患者，而其中多數為上尿路結石，泌尿系統結石若治療不及時，將可能導致腎功能損害及發展為尿毒癥可能[1-3]。結石中直徑較大而且表面粗糙質地較硬的泌尿系結石，外科手術治療最為可靠，是目前臨床上的首選治療方式。

近年來，隨著腔鏡泌尿外科及泌尿外科內鏡技術的不斷發展進步，手術治療方式也逐漸趨于微創化[4-6]。目前常用的外科微創治療方法有體外沖擊波碎石術、經皮腎鏡碎石取石術以及經輸尿管鏡下碎石取石術等，也有將數種微創手術方法聯合運用的案例[4-6]。臨床手術中多選擇首先于輸尿管內留置雙J管一段時間，以利于再次行2期輸尿管鏡下碎石術，保證順利進鏡并完成碎石手術。本研究針對經輸尿管鏡鏡體內留置雙J管以及退鏡后沿超滑導絲推管留置雙J管兩種不同的留管方法，對比其應用于輸尿管鏡下碎石取石術后并發癥的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月至2016年12月在四川石油管理局總醫院住院治療的130例輸尿管結石患者，按住院號的奇偶性隨機將患者分為觀察組(60例)和對照組(70例)，觀察組術后采用經輸尿管鏡鏡體內留置雙J管，對照組術后采用退鏡后沿超滑導絲推管留置雙J管。觀察組中男性41例，女性19例；平均年齡(56.90±5.07)歲；結石位于左側28例(占46.67)，右側29例(占48.33)，雙側3例(占5.00)；位于輸尿管上段28例(占46.67)，中段11例(占18.33)，下段19例(占31.67)，其他位置2例(占3.33)。對照組中男性48例，女性22例；平均年齡(55.12±5.03)歲；結石位于左側33例(占47.14)，右側35例(占50.00)，雙側2例(占2.86)；位于輸尿管上段34例(占48.57)，中段12例(占17.14))，下段21例(占30.00)，其他位置3例(占4.29)，兩組疾病情況比較差異無統計學意義，具體可比性。所有患者均知情同意。

表1 兩組患者在雙J管留置期間并發癥發生情況的比較[例(%)］

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①符合診斷標準；②同時無感染；③能配合本研究。

(2)排除標準：①嚴重心腎功能損害患者；②泌尿系統其他疾病；③惡性腫瘤患者；④不能配合完成本研究。

1.3 治療方法

(1)觀察組。采用經輸尿管鏡鏡體內留置雙J管法，進鏡至輸尿管或腎盂，沿輸尿管鏡插入導絲，保證導絲進入腎盂后將雙J管涂以石蠟油潤滑，將雙J管及推管套在導絲上，用推管將雙J管經輸尿管鏡推入腎盂，逐漸退鏡，并于膀胱頸口處可見雙J管推管結合部時停止退鏡，拔走導絲，雙J管一端自然盤曲于膀胱內。

(2)對照組。采用退鏡后沿超滑導絲推管留置雙J管法，常規進鏡至輸尿管或腎盂，插入導絲，保證導絲進入腎盂后留置導絲退鏡，將導絲及雙J管分別涂以石蠟油潤滑，將雙J管及推管套在導絲上，再次經尿道放入輸尿管鏡入膀胱，內窺鏡下用推管將雙J管推入輸尿管，并于膀胱頸口可見推管時停止推管，拔走導絲，雙J管一端自然盤曲于膀胱內。

1.4 觀察與評價指標

比較留置雙J管期間兩組患者發生并發癥的情況，以及拔管后1個月隨訪，通過B超、腹部X射線平片及靜脈尿路造影了解排石情況；比較兩組患者治療后并發癥的發生率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件包進行數據處理。計量資料以均值±標準差()表示，采用配對t檢驗。計數資料使用例數和構成比例(%)表示，治療前后比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者雙J管留置期間并發癥發生情況

雙J管留置期間，對照組患者膀胱刺激征、血尿、恥骨上腹不適、感染及滑脫并發癥的發生率均高于觀察組，兩組比較差異有統計學意義(x2=14.637，x2=24.710，x2=9.307，x2=5.698，x2=8.288；P＜0.01)，見表1。

2.2 兩組患者碎石成功率及并發癥發生情況

全部碎石手術結束后1個月進行隨訪，兩組患者在結石清除率以及并發癥發生情況的比較結果顯示，兩組均全部清除結石，清除率均為100.00%，兩組比較差異無統計學意義(x2=0，P＞0.05)；觀察組并發癥的發生率為1.67%，對照組并發癥發生率為2.86%，兩組比較差異有統計學意義(x2=5.698，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者碎石成功率及并發癥發生情況的比較[%(例)]

3 討論

經鏡體內方式留置雙J管，管徑較小，適用于無嵌頓，結石不大，無狹窄，輸尿管穿孔等情況；具有操作簡便，留置過程可視等特征，可較有效地避免退鏡后沿超滑導絲推管，超滑導絲滑脫以及雙J管留置不到位，避免再次進輸尿管鏡，重新留置超滑導絲；有些情況下還可見超滑導絲沿輸尿管穿孔部位滑出，導致雙J管沿穿孔部位留置在輸尿管外，容易出現需要開放手術修補穿孔的問題[7-9]。沿超滑導絲留置雙J管具有可以留置各種管徑雙J管的特征，對于管徑大的導管也可以使用，適用于輸尿管連續性無破壞、無穿孔、狹窄以及無需行輸尿管鏡探查需較長時間留置雙J管的各種情況。然而，這種方法不可視且操作復雜，滑脫、滑出的可能性相對大，尤其是當術者經驗不足時，術中需要多次反復操作，有可能延長手術時間[9-11]。臨床上對于二者的選擇是如無特殊情況，或術中有微小穿孔，結石術后常規留管選擇經輸尿管鏡鏡體內留管。如術中合并狹窄需選用型號較大雙J管的情況，可選擇沿超滑導絲留置雙J管軟鏡需預留雙J管，需要較大直徑雙J管，無需行輸尿管鏡檢查可選用沿超滑導絲留置雙J管。本研究中，觀察組和對照組患者均以輸尿管上段結石的比例最高，輸尿管鏡治療上段結石輸尿管鏡體進入輸尿管距離較輸尿管中下段結石長，操作較輸尿管中下段結石復雜、操作時間較長，輸尿管黏膜損傷較輸尿管中下段結石大等因素導致膀胱刺激征、血尿、恥骨上腹不適、感染較中下段更明顯。對照組患者膀胱刺激征、血尿、恥骨上腹不適、感染及滑脫并發癥的發生率均高于觀察組，與觀察組較對照組縮短操作時間、減少操作步驟有關。但雙J管畢竟屬于異物，因此臨床上很多時候難于避免其留置而引起輸尿管的異物反應，同時留置期間還可能刺激輸尿管壁組織使其纖維變性，或者導致感染及膀胱輸尿管返流等并發癥出現。目前，雖然雙J管本身的制作工藝和材料等方面不斷得到改進，而且組織相容性也在不斷提高，但臨床上仍有很多患者留置雙J管后出現尿頻、尿急、尿痛等不適感，甚至引起發熱或較為嚴重的泌尿系感染等[10-15]。本研究中，雙J管留置期間，并發癥發生情況提示膀胱刺激征、血尿、恥骨上腹不適、感染以及滑脫的發生率均為觀察組較高。全部碎石手術結束后1個月，兩組患者在結石清除率以及并發癥發生情況的比較結果提示，兩組在結石清除率方面均可全部清除結石；而觀察組并發癥的發生率為1.67%，對照組并發癥發生率為2.86%，提示經輸尿管鏡鏡體內留置雙J管在臨床上并發癥少，更值得臨床優先選擇使用。

經輸尿管鏡鏡體內留置雙J管，以及退鏡后沿超滑導絲推管留置雙J管應用于輸尿管鏡下碎石取石術的結果表明，較經輸尿管鏡鏡體內留置雙J管更優，臨床上可酌情優先選用。

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