冠心病的抗血小板治療

許俊堂

冠心病與急性冠狀動脈綜合征

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，分為兩大類，即穩定性冠心病和急性冠狀動脈綜合征。穩定性冠心病可以沒有癥狀，或者臨床表現為心絞痛的癥狀穩定，即心絞痛發生的情況（癥狀、嚴重程度、持續時間或緩方式及時間）在最近1-3月沒有變化。急性冠狀動脈綜合征包括心電圖表現為ST段抬高的心肌梗死、非ST段抬高的心肌梗死和不穩定性心絞痛，前兩者存在心肌缺血導致的心肌壞死，臨床檢測心肌壞死標志物肌鈣蛋白升高，后者肌鈣蛋白不升高。

冠狀動脈粥樣硬化的危險因素包括年齡、高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病等，在這些因素的作用下，冠狀動脈內血管內損傷，血液中的脂質沉積在血管壁形成斑塊，造成血管內壁不光滑、血管狹窄甚至閉塞的血管病變。

對于沒有發生冠心病的人群，預防冠心病的發生是冠心病的一級預防，其目的是重點預防存在血糖、血脂和血壓問題的人群發生是斑塊破裂或者侵蝕，防止在此基礎上形成血栓，預防冠心病等致死和致殘的血栓性血管事件。對已有冠心病和（或）其他動脈硬化患者所進行的預防被稱為二級預防。二級預防的目的是防止再發生血栓性血管事件，不但可以預防再發心肌梗死，還可以防止發生腦梗死等血管事件，預防發生血管性死亡。對于上述人群，如無特殊禁忌，都應該使用抗血小板藥物治療。

抗血栓藥物

抗血栓藥物包括抗凝藥物和抗血小板藥物兩大類：

1.抗凝藥物

包括靜脈或皮下注射的肝素、低分子肝素、比伐盧定、磺達肝癸鈉，主要用于急性冠狀動脈綜合征或者介入治療前后。口服抗凝藥包括華法林、利伐沙班和達比加群等，主要用于冠心病伴房顫等需要長期抗凝的患者。口服華法林需要每月到門診去監測INR，使INR保持在2-3，低于2抗凝效果差，高于3 出血的風險增加。利伐沙班及達比加群是比較新型的抗凝藥物，不需要監測INR。抗凝藥物應用的劑量及時程選擇，最好在醫生的指導下進行。

2.抗血小板藥

口服的抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷等藥物，靜脈使用的抗血小板藥物包括替羅非班、坎格雷洛等。

抗血小板治療的目的和作用

抗血小板治療是冠心病治療的基石，無論是否行介入治療，無論是穩定性冠心病還是急性冠狀動脈綜合征，無論是一級預防、急性期治療還是二級預防，都應在生活方式改變和他汀基礎上使用抗血小板藥物。他汀穩定斑塊和預防斑塊破裂，阿司匹林防止斑塊破裂后發生心肌梗死，阿司匹林+他汀是預防心肌梗死等血栓性血管事件的雙重保險。

（一）一級預防，預防心腦血管疾病

口服阿司匹林一級預防，對于發生心腦血管事件的高危患者，獲益明顯大于風險，如50歲以上的高血壓患者伴一個其他危險因素；糖尿病患者50歲以上，同時伴有一個其他危險因素。這些患者推薦使用抗血小板治療阿司匹林，如果阿司匹林不耐受、過敏或者發生不良反應，可以使用氯吡格雷替代。

（二）急性冠狀動脈綜合征的抗栓治療

一旦發生急性冠狀動脈事件，無論是否行介入治療，必須使用雙抗血小板治療，藥物包括阿司匹林+氯吡格雷、阿司匹林+替格瑞洛或者阿司匹林+普拉格雷。雙抗血小板的時間一般在一年左右，出血高危患者至少雙抗6個月，缺血或者血栓高危患者最多可以雙抗3年。對于再次發生急性冠狀動脈綜合征或者再次介入干預的患者，應重新進行雙抗血小板治療，雙抗的時間從再次發病或者再次介入干預后算起。靜脈使用的抗血小板藥物包括替羅非班、坎格雷洛等，主要用于介入治療前后的血栓高危患者或者血流灌注不好的患者。

（三）冠心病的二級預防

穩定冠心病行冠狀動脈支架治療后應用阿司匹林及氯吡格雷雙抗的時間可以縮短到6個月。雙抗血小板藥物結束后改單抗血小板治療，長期甚至終身使用。二級預防藥物首選阿司匹林，氯吡格雷可以替代阿司匹林，尤其存在阿司匹林過敏或者不耐受、消化道出血和糖尿病時。

只要沒有禁忌，必須使用抗血小板藥物進行有效的二級預防，單用阿司匹林可以降低血栓性血管事件22%。不適當停藥是導致心肌梗死或者再發心肌梗死的主要危險因素。

抗血小板治療的風險及其防范

抗栓治療的主要風險是出血，尤其消化道出血和顱內出血，但停藥和抗栓不足帶來的風險和危害往往更為多見，后果更為嚴重。

阿司匹林導致的顱外出血和/或胃腸道出血約為每千人每年0.7人次，出血性卒中約為每千人每年0.3人次。出血性卒中的危險因素包括高齡、血壓高或者控制不好，以及正在吸煙。吸煙不但與缺血和血栓有關，還是服用阿司匹林導致腦出血的主要危險因素。

胃腸道出血的危險因素包括大劑量長期使用阿司匹林，有消化潰瘍或者胃腸道出血病史或者其他出血性疾病，腎功能不全，嚴重肝病，血小板減少，合并使用抗凝藥、解熱鎮痛藥。血壓控制不好，男性以及高齡，幽門螺桿菌陽性也是胃腸道出血的危險因素。

積極治療消化潰瘍和有胃腸道出血病史的患者，將收縮壓控制在150mmHg以下，盡量避免同時使用激素及一些解熱鎮痛藥，如芬必得、扶他林消炎痛等。年齡≥60歲，正在使用糖皮質激素（例如強的松）、一些解熱鎮痛藥物和抗凝治療者建議使用質子泵抑制劑，如泮托拉唑、雷貝拉唑預防阿司匹林相關的胃腸道出血。消化不良和/或胃食管反流癥狀也是使用質子泵抑制劑的指征。幽門螺桿菌陽性患者應積極治療。

積極監測和控制好血壓，觀察大便的顏色是否為紅色或暗紅色，定期檢查大便潛血，是早期發現消化道出血的有力手段。存在消化道癥狀，可疑消化道出血，可疑貧血患者，應盡快到醫院就診。

如果可疑發生了腦卒中，應該告知醫生正在使用抗血小板藥物。如果發現消化道出血，應迅速到醫院就診，醫生會綜合權衡出血和血栓風險，決定是否減/停抗血小板藥物，并積極治療出血，同時動態評估出血/血栓風險，一旦出血停止和再出血的風險降低，醫生往往會恢復使用抗血小板藥物。在此過程中，作為患者應充分理解，一旦發生出血，無論停用抗血小板藥物還是不停藥都存在極大風險。