DRGs在醫療管理中的抓手作用及存在的難題

劉小林

[摘要] DRGs是目前公認的最先進的醫療付費方式，它的應用對醫院戰略規劃、學科建設、醫療質量和成本控制、績效考核及人才培養、減少老百姓看病負擔等起到了至關重要的抓手作用。但DRGs作為一種新型的醫療付費方式，在具體的應用中也遇到了不少難題，包括：推廣和監管的困難；各地區各醫院使用的信息庫標準不統一；DRG分組器的分組規則存在一定的邏輯關聯錯誤；監管方（合管辦）和（醫院）之間信息不對稱，增加了DRGs實施難度；政府職能部門的政策支持和國家醫療保險資金的投入力度不夠等。

[關鍵詞] DRGs抓手作用；存在難題；醫療管理

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）02（c）-0040-02

DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）譯作“按疾病診斷相關分組”，根據患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病情嚴重程度等因素，將病例分入若干組進行管理的體系。DRGS系統能夠在病例分組的基礎上建立覆蓋全病種權重體系和評價指標，包括：①廣度指標（DRGS分組數）；②整體技術難度指標（CMI值，平均技術難度）；③醫生工作量（出院病例權重）；④費用消耗指數：⑤時間消耗指數。不難看出，DRG是一個很好的管理評估工具，通過對病案中各項指標的分析，就可以對醫院的能力維度、質量維度、運營維度進行精細化管理。

1 DRGs助力醫療質量管理

1.1 可以規范醫生的診療行為

DRGs的實施，迫使醫生在醫療流程上更加標準化，醫療服務細節上更規范化，能有效避免過度醫療，減少老百姓看病難、看病貴的問題。

1.2 有效公正地進行科室評價

以前判斷醫院哪個科室診療能力強？基本還停留在科室患者的數量上，現在，可以根據DGR的CMI指標，將疾病和手術分為不同的等級，通過比較科室中不同等級的疾病和手術的比例以及費用和并發癥方面的指標，就能夠評價這個科室的技術能力：CMI值越高，疑難和復雜程度就越高，收治這樣的患者越多，就說明這個科室的診療水平就越強。

1.3 運用DRG管理體系，除了醫院內部各科室之間的比較，還可以進行醫院之間的比較

將一家醫院所有學科的CMI值和該區域標桿醫院的CMI值進行比較，就可以發現各個科室與其他醫院學科的差距，找出不足之處，從而制定科學的學科規劃。

1.4 DRG可用于成本和質量的相關控制

通過DRG 的分組，建立病種藥品和耗材消耗指標的評價，如果科室的這兩項指標超出了平均值，說明科室對該科的藥品和耗材的管控能力不足，需加強管理。在我國，三級甲等醫院取消藥品加成后，醫院收入減少，醫院要消化藥品帶來的損失，就必須節約運營成本。DRG的運用，能有力助推醫院臨床路徑的管理和單病種付費工作的開展，有效降低患者的醫療費用。山東省人民醫院通過2015年和2016年的數據分析來看，平均住院天數由原來的8.6 d下降為8.2 d[1]。 DRG對這一指標的有效控制，還逐步解決了大型醫院患者住院一床難求的局面。

1.5 DRG體系，可以更公正、客觀地對醫務人員進行績效考核

將DRGs相關指標引入到科室主診組，可以清楚地看到科室各組診療情況。數據可細化到每一例患者、每一類疾病的診療合理性。科室組與組之間也有了橫向比較的平臺。醫院與醫院之間，科室與科室之間，主診組與主診組之間有了可比性，每一個醫師被放在同一平臺上進行比較，基于診斷相同，在治療的時間上、費用上就會有優劣的差異，所以醫師之間就會產生競爭，誰收治的患者難度大、住院時間短、費用低，誰就是相應專業的翹首。

2 DRGs在助力醫療質量管理的同時，也遇到不少的難題

2.1 推行難

2017年 9月14日，人力資源和社會保障事業管理中心副主任黃華波在“中國DRG收付費論壇”上指出， DRG收付費方式是目前實施條件要求最高的，經辦管理難度也是比較大的，難在這種付費方式不能滿足各方利益。對醫生來說，實行DRG收付費改革的前提是提高醫生的服務技術和勞務收入。在我國，醫生的大部分收入來自其“創收”能力，DRG改革后，這部分收入被取消，而醫院由于沒有更多的收入空間，也無法為醫生提供補貼，這就有可能造成醫生收入的下降。醫院僅靠控制費用、降低成本等方式很難改變這一現象。醫生收入制度需進行合理改革。DRG改革后，為獲得利潤，醫院需要主動降低成本，減少誘導性醫療費用支付。這種改革結果對于醫院來說顯然不那么誘人。如果沒有一個極致精細化、標準化的醫療服務評估體系，沒有一個按醫療效果評估的患者付費機制，患者也不會輕易認可這種模式。

2.2 監管難

實施階段監管部門很難做到有效監管。推行DRG不能簡單地管住院病人而不管門診和社區，DRG實行后，醫生可能會把一些需要在醫院住院期間做的檢查推到門診去。醫院和醫生是不是會作假，出現假住院、小病充大病的情況，醫院會不會考慮到患者的不同評分標準，不愿接收癌癥終末期、褥瘡等住院天數較多的患者等這些問題都可能在監管不利情況下出現。黃華波認為，DRG改革經辦管理的要點是醫藥加強過程監管，充分利用醫保大數據審核監督，二是要結合制定支付標準加以管理。例如可以制定一些特殊重大疾病DRG組的住院天數，超出部分給予每天一定的補償，這樣不但能緩解患者看病難、看病貴的現狀，還能在一定程度上減少醫患糾紛的發生。針對不同類型不同級別醫院，基于不同的補償比例。通過數據審核以及定價的把控，DRG的監管難題或許可以得到解決。

2.3 病案首頁信息庫標準不統一

臨床數據尤其是病案首頁的規范化，是推進DRG收付費方式改革的最大技術瓶頸。病案首頁要做到“四個統一”：首頁統一，編碼統一，分組器統一，維護統一[2]。

①病案首頁疾病和手術操作編碼庫標準不統一、種類不全面。目前使用的疾病和手術操作編碼WHOICD-10及ICD-9-CM3（北京臨床版）為編碼規范。而有些醫院還在使用四川版等地方性疾病和手術庫進行編碼。現行編碼庫種類的數量遠遠少于實際疾病和手術操作數量。標準的不統一，數量的不足，勢必造成DRG入組的不正確，那自然打包所付費用也就錯誤了，進而造成醫保付給醫院的費用與醫院救治患者實際產生費用不符的矛盾，容易造成醫患糾紛。應大力推廣應用和操作種類更多、服務范圍更為精細化編碼規范。如：ICD-10-PCS（ICHI）漢化版《中國醫療服務操作分類與編碼》[3]，它有更精細的醫療服務方式種類操作編碼。

②病案首頁診斷不夠準確。因為DRGs是按病種付費，DRGs入組正確是醫院獲得合理補償的關鍵，編碼及統計人員對臨床知識的掌握不夠全面，對疾病和手術操作的主要診斷選擇錯誤、編碼錯誤以及醫生對并發癥與合并癥的漏填都將導致入組錯誤。例如患者實施了動脈造影術，主要的診斷應該選擇主動脈夾層，而不應選擇肋骨骨折。所以必須加強疾病編碼人員的相關專業知識培訓以及醫師填寫病案首頁的規范，醫療單位應定期安排各科臨床醫師到病案科普及臨床專業知識，讓編碼人員理解掌握各種手術的概念，以便于準確編碼，并定期組織醫生培訓病案首頁的填寫規范，更好地為DRGs的實施奠定堅實的基礎。

2.4 醫院現有的信息化水平特別是軟件不能滿足DRGs系統要求

DRGs付費對醫院信息化水平有較高要求，包括臨床醫生的病案、臨床路徑與診療流程規范化；強化醫院成本核算與成本控制、科室成本核算與病種成本核算；強化信息化支撐體系，分組器、結算平臺無縫對接，開發HIS接口，保證患者出院后病案數據能及時上傳分組，建立HIS與結算平臺、分組器的數據上傳下傳鏈路，必要時支持病案數據二次或多次上傳，改造HIS結算模塊，使之能接受分組器返回數據進行實時結算。以保障醫保部門對醫院的付費。

2.5 疾病診斷出入組合理性審查專業性強、工作量大、問題復雜多樣，醫保基金結算時，容易被醫院變不合理為合理鉆空子

監管方（合管辦）和（醫院）之間信息不對稱，增加了DRGs實施難度。醫院和醫保部門應加強合作溝通，在軟件使用和維護上保持信息一致。醫保部門還應配備醫療和編碼專業人才，必要時，對醫院傳輸來的數據能進行人工邏輯審核。

3 小結

DRGs是目前公認的最先進的醫療付費方式，但它的實施是一個持續改進和動態完善的過程。2011年，北京大學人民醫院、北京朝陽醫院等大型綜合醫院開始用DRG進行醫院工作評價，始終未實現醫保支付的現實運用。希望從它們的經驗和教訓中，在醫生、醫院、社保和國家層面加以改進和建設，為早日全面實施DRGs做好首戰工作。

[參考文獻]

[1] 尚珊，岳欣.我國醫療檔案管理研究綜述[J].檔案學通訊，2011（5）：84-87.

[2] 江芹，張振忠，于麗華.醫療服務操作分類與編碼的設計與應用[J].中國衛生信息管理雜，2014，11（1）：26-29.

[3] 周凌明，蘇義，劉玉秀，等.論后醫療管理在現代醫院管理中的作用[J].中國社會醫學雜志，2011，28（5）：298-300.

（收稿日期：2017-11-23）