探討普外科非計劃拔管不良事件特征及風險防控

黃繼菊

[摘要] 目的 分析普外科各種管路非計劃拔管的形成原因及防控措施。方法 回顧性分析該科2013年6月—2017年6月發生的非計劃拔管不良事件 22 例，按照醫療不良事件分級，均為III級，且無糾紛。結果 每例非計劃拔管都及時上報不良事件，從發生的術后天數、時間斷，患者年齡、疾病類型、導管類型以及護理人員的層級，采取頭腦風暴，分析各種可能存在的原因，制定細化的可操作性強的對策并實施。結論 臨床工作中正視不良事件的發生并積極分析持續改進，對預防非計劃拔管的發生有顯著作用。

[關鍵詞] 非計劃拔管；原因；對策

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）03（a）-0078-02

在普外科患者中，尤其是術后患者，管路較多，少則2～3根，多則4～5根甚至以上，如何確保這些管路的固定，防止意外脫管，對患者的生命和康復起著至關重要的作用。非計劃性管（Unplanned Extubation，UEX）是指導管意外脫落或未經醫護人員同意，患者將導管拔除，也包括醫護人員操作不當所致拔管[1]。有研究報道管道滑脫發生率達 2.8%～20.6%[2]。2013年6月—2017年6月該文著重闡述影響非計劃拔管的原因，并制定相應對策，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該科發生的非計劃拔管22例，年齡22～85歲，平均年齡（65.27±15.28）歲；其中男性12例，女性10例。

1.2 方法

對發生的非計劃拔管進行回顧查閱當時不良事件情況，原因分析及改進措施。分析22例拔管的分布特點，內容包括導管滑脫發生的時間、導管類型、導管脫出的形式、疾病類型。

2 結果

2.1 UEX發生時間和護士層級

管路拔出的術后天數、時間、護士層級，術后1～10 d不等；時間以夜間21：00-05：00，最多18例，白班4 例。護士層級N119例，N2 3例，見表1。

2.2 管路拔出類型

胃管13例，腹腔引流管1例；T管1例；靜脈管路5例（CVC管3例，PICC1例，留置針1例）；三腔營養管1例，導尿管1例。見表2。

2.3 管路拔出的形式

自行拔管13例，意外滑出9例。見表3。

2.4 管路拔出的疾病類型

疾病類型：胃癌及胃十二指腸潰12例，乳腺癌2例，腸梗阻2例，急性闌尾炎1例，胰頭癌1例，直腸癌2例。見表4。

3 討論

3.1 滑脫原因分析

①結果顯示，管路脫出最多見于夜間和低年資護士當班，護士工作年資低，工作經驗不足，導致對風險預警判斷較差，夜間一人當班，忙于治療護理，對睡眠中患者巡視頻次不足；患者方面，家屬夜間困乏，看護力度較白天差，有研究表明，當導管滑脫發生時，陪護家屬入睡或不在患者身邊的比例達 69.12%[3]；患者方面，由于疼痛、思想、情緒、病房環境等因素引起睡眠質量障礙，有的甚至通宵不眠，造成覺醒與睡眠兩個生態平衡的紊亂，常會導致中樞神經系統失常[4]，意識欠清晰，易導致無意識拔管，拔管后對自己行為不知曉。

②結果顯示，管路脫出的類型以胃管為最多，且以自行拔管為主。有報道顯示，UEX 91.7%屬于自行拔管， 而8.3%屬于意外[5-6]，置管后舒適度差，常常是造成清醒患者意外拔管的首要原因。在意外拔管中，胃管、氣管插管比例遠高于腹腔引流管、靜脈置管等[7]。患者胃腸減壓期間，由于禁食，感覺咽干、惡心、咽喉腫痛不適等是導致自行拔管的主要原因，由于固定不牢、咳嗽、打噴嚏、嘔吐、翻身等也易造成意外脫出。腹腔引流管、CVC、T管脫出與醫生手術縫線固定不牢及患者夜間自行下床入廁，光線較暗，家屬入睡等有關。

③結果顯示，管路拔出的疾病類型主要見于胃手術，患者對手術的預期產生焦慮、術后胃管刺激咽喉不能耐受、家屬的支持不足，高齡、對術后恢復的適應性理解力差等，都有可能導致非計劃拔管。

④無論哪種類型的拔管，都與護士的健康教育技巧差，給予患者和家屬具體的管路滑脫的防范方法指導不足有關，尤其是沒有特別強調管路脫落帶來的危害性。

3.2 對策與防控

3.2.1 評估 依據該院導管風險評估量表，根據管路類型、年齡、意識、是否躁動、術后天數、疼痛、活動等進行評估，12分≤為高危風險，9～12分為中危風險，8分≥低危風險，在床頭懸掛警示標示。高危每天評估，中危每3 d評估，低危每周評估。

3.2.2 管路標記 每種管路分別不同的色澤，注明管路名稱、置管日期時間、置管者工號，測量并記錄每一種管路的置管長度或外露長度，并用記號筆標記刻度線，便于巡視檢查和交接班

3.2.3 固定 ①胃管：科室也專門針對胃管滑脫做了QCC質量改進，固定的方法也逐步改進，以前是3M膠布固定加棉帶固定纏繞于耳后，但還是易脫落且不美觀舒適；現采用3M高彈力膠布，裁剪成工字或人字型，固定前用溫水擦洗鼻翼和面部的油汗，從而使黏貼更加牢固。因3M高彈力膠布有拉力，黏貼時注意胃管與鼻腔的角度，注意不要形成張力，以免胃管對鼻翼或鼻腔黏膜造成壓傷，每日更換膠布并檢查有無壓傷，采取此種方法固定后，胃管意外脫落的明顯減少。②其他管路：除了PICC、留置針、導尿管外，其他如腹腔引流管或T管，CVC管等，術后均需仔細檢查醫生縫線是否牢固，每班檢查縫線是否脫落，如有脫落，及時告知醫生處理。另外，導尿管根據美國 SHEA -2008 CAUTI 的規范，必須用膠帶將導尿管固定，腹腔引流管、T管等，還應用專門的導管固定器或3M高彈力膠布高舉平臺法固定于腹壁，防止牽拉。

3.2.4 實施有效的健康教育 詳細具體地告知患者和家屬置管的治療必要性，自行拔管的危害，尤其是要告知患者在翻身、下床入廁、活動，更換衣褲、惡心、嘔吐、咳嗽等情況下如何保護導管，讓患者主動參與到導管的防護過程中，防止意外脫管和自行拔管。另外，健康教育要因人而異地選擇時機、方法，科室也制定有圖文并茂的宣傳展板、手冊，內容有正確的和錯誤的防護方法，對有知識和理解力強的可以多讓其閱讀；講解時注意語速語調，避免單調呆板，對理解力較差的要多示范如何防護。

3.2.5 加強巡視評估 管路是否固定、管路長度是否適宜患者翻身、引流是否通暢、患者的精神情緒，是否有拔管傾向、關注和分析患者對置管的感受，評估患者及家屬對管路防護的認知程度、評估家屬對患者疾病的關注程度、評估患者是否有咳嗽惡心等癥狀、評估患者睡眠情況等，根據評估觀察情況給予相應處理。對胃管引起的咽干咽喉痛的患者可囑吞咽少量水或含小塊冰塊，減輕不適感。

3.2.6 醫護合作，加強患者早期康復 快速康復外科理念主張， 在腹部擇期手術時不需要常規使用鼻胃管減壓引流、腹腔引流、導尿管，或早期拔管，責任護士加強與醫生的溝通，對于能早期拔管的盡量及時拔出，以免增加患者不舒適感和增加意外脫管的機率。

4 結論

管路滑脫屬于醫療安全不良事件，雖然規定對三、四級不良事件非懲罰性上報，但意外脫管增加了患者的痛苦，增加費用，延緩患者的康復甚至引起醫患糾紛，所以，采取各種措施防范意外拔管對保證護理質量和患者安全有極其重要的意義。

[參考文獻]

[1] 郭彩霞.留置胃管患者非計劃性拔管的原因分析與對策[J].海南醫學，2013，24（4）：609-611.

[2] 曹家燕，陳昌連.121例導管滑脫不良事件原因分析及防范對策[J].護理學報，2014，23（4）：47-49.

[3] 鄭艷，林旭波.普外科患者非計劃性拔管的臨床特征分析與對策[J].護理學報，2011，18（1A）：52-54.

[4] 孫鳳瑞.患者夜間睡眠的護理[J].醫學信息，2011，24（2）：775-776.

[5] 陳愛萍，蔡虻.ICU患者非計劃拔管及相關研究進展[J].中華護理雜志，2007，42（10）：934-937.

[6] 王靜芳.預防普外科非計劃性拔管的護理[J].當代護士，2012（4）：56-57.

[7] 吳祥鳳.改良“工”字型尿管固定在腦卒中患者中的應用效果[J].實用臨床醫藥雜志，2015，19（20）：20-22.

（收稿日期：2017-12-02）