合理用藥舉措下醫院藥占比的成效分析

周美娟　余浩杰　趙偉　蔡帆

[摘要] 目的 探討藥事干預前后醫院藥占比及合理用藥的情況變化，為下一步監控合理用藥提供依據。方法 將2016年1—6月與2017年1—6月廣州軍區廣州總醫院及各科室藥占比數據進行對比分析，評價醫院制定一系列藥事干預措施后，藥占比及合理用藥的變化情況。結果 自2016年初全面推行合理用藥舉措下，某院總體藥占比由39.53%下降至35.36%，同比下降4.17個百分點，比較差異有統計學意義（P<0.05），臨床合理用藥不斷提高。結論 藥事干預對醫院藥占比控制成效明顯，且對合理用藥起到促進作用。

[關鍵詞] 藥事干預；藥占比；合理用藥

[中圖分類號] R969.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）01（b）-0081-02

藥占比指醫院通過藥品獲得的經濟收入占醫院總經濟收入的比例，是現階段衡量一個醫院藥事管理水平高低的主要因素之一。國務院辦公廳2015年發布了《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，力爭到2017年試點城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。2017年7月15日起廣州全面取消藥品加成，啟動公立醫院綜合改革。藥品零加成政策成為了“醫藥分家”的關鍵性措施，某院為降低醫院藥占比、促進臨床合理用藥，于2016年全面推行合理用藥十大舉措，藥占比下降成效明顯。現對合理用藥舉措干預前后醫院藥占比情況進行對比分析，謀求抓住突破口，為下一步醫改實施后合理用藥監管夯實基礎。

1 材料與方法

1.1 一般資料

數據來源某院病案統計室，對某院干預期間2016年1—6月到2017年1—6月該院及各科室藥品管理數據進行統計，包括門診藥費、門診、住院藥費、住院的總收入及全院各科室門診、住院藥占比等。

1.2 方法

以2016年1—6月為干預前對比期，2017年1—6月作為干預后期，對兩個時間段藥占比進行對比分析，利用SPSS 19.0進行統計數據處理，計量資料用（x±s）表示，均值采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 合理用藥舉措

2.1 固化管理制度，完善合理用藥監管模式

細化合理用藥制度及有關規定，對現有合理用藥相關規定進行統一梳理、修訂，廣泛征求基層科室意見。同時全院推行“駕照式”合理用藥監管模式，組織全院處方權考核，對考核通過的醫師授予相應級別的處方權限，使2016年全院每名醫生憑“照”用藥，管控有度。

2.2 調控藥品結構，優化藥品管理模式

組織專家對醫院藥品目錄進行結構性優化，通過建立二級目錄、經常性梳理等多種手段提升醫院《基本藥品供應目錄》基藥、指南用藥占比率等。適度宏觀調控調整醫院藥品目錄結構，改變醫院現有藥品品種結構老化，部分老藥、貴藥、爛藥長期占據有限名額的現象，控制非治療性用藥規模，建立長期穩定、成熟、可靠、滿足臨床使用的醫院《基本藥品目錄》。另從醫院法規層面進行“標簽化”藥品管理，方便臨床藥師對癥下藥和下一步的結構化調控。

2.3 強化信息建設，智能干預臨床用藥

通過開發使用合理用藥及處方權信息監管系統，將該系統與HIS系統直接關聯，確保處方權限變動立時生效，實現實時的處方權考核及合理用藥點評，由醫療科負責根據考核和點評情況授權發放、暫停、恢復、停止處方權，形成一套公開、透明、執行迅速、監督嚴格的處方權管理模式。另通過合理用藥信息監管系統建立起臨床藥師人工服務平臺，實現醫師與藥師點對點及時就用藥問題進行溝通，提高臨床合理用藥水平，從源頭保障醫療質量和合理用藥水平，以更好、更快、更有效的進行監管。

2.4 限購輔助用藥，分區制定藥占比例

組織藥學、財務、信息等人員每季度進行統計分析，列出醫院藥品使用金額排名表，對進行該院前20名使用金額藥品中的輔助藥品，統一按照前1年同期使用數量減半，在下一季度進行限制性采購，限購時間可疊加[1]。通過限購靠前輔助用藥品種，迅速、有效的減少靠前使用金額藥品中的輔助藥品。根據醫院現有情況合理、科學制定2016年各病區藥占比，確保把控尺度精準。

2.5 建立獎懲機制，強化臨床藥師隊伍

建立自助式查詢質控扣分系統，通過“透明化”管理加強“駕照扣分”的威懾力度，將每個月質控扣分情況抄送相關科辦，真正與晉職晉級、評優評先等醫生切身利益掛鉤，強化遵循規定制度的積極性。針對性引入、招聘高素質、高能力的臨床藥師，深入臨床科室一線進行指導、監督。通過處方點評、數據分析，給出醫院藥品準確情況，輔助機關開展監管工作，建立強大的臨床藥師隊伍。

3 結果

3.1 干預前后全院藥品收入及藥占比情況

某院利用醫院計算機系統分別統計醫院合理用藥措施干預前后全院藥品收入及藥占比情況：2016年1—6月和2017年1—6月藥品金額分別是451 818 681.21元、403 386 452.21元，藥品比重分別為44.23%、41.34%，下降6.53個百分點。

3.2 干預前后醫療質量主要評價指標情況

通過收集某院統計系統中相關成本收益核算指標和醫療質量指標，對合理用藥干預前后進行對比分析：2016年1—6月和2017年1—6月住院收入分別為705 907 402.58 元、 681 218 915.73元，下降3.5%；住院總藥費分別為279 053 336.24元、240 888 880.53元，下降13.7%；住院藥占比分別為39.53%、35.36%，下降4.17%。2016年全面推行合理用藥監管措施后，某院2017年1—6月住院藥占比降幅明顯。

3.3 干預前后各科室住院藥占比指標完成情況

調取2016年、2017年上半年醫院住院、門診每月藥占比情況進行分析對比（見表1、2）。由下表可見2017年1—6月每月醫院住院占比均呈現下降趨勢，且降幅較大，2017年1—6月綜合藥占比為34.49%，下降12.64個百分點，比較差異有統計學意義（P=0.006<0.05），住院用藥情況得到有效監管，但門診藥占比仍居高不下。

3.4 干預前后每個月藥占比情況

調取2016年、2017年1—6月醫院住院、門診每個月藥占比情況進行分析對比（詳見表1、2）。由表可見2017年1—6月每個月醫院住院占比均呈下降趨勢，且降幅較大，比較差異有統計學意義（P=0.006），住院用藥情況得到有效監管，但門診藥占比仍居高不下。

4 討論

新醫改形勢下，公立醫院全面推行藥品零差價后須在以下幾方面采取有效措施控制藥占比，降低患者例均費用，從根本遏制大處方，推進臨床合理用藥。

建立健全醫院監管制度。在取消藥品加成等一系列新醫改政策下，醫院應以“法制建院”宗旨為導向推進核心醫療管理制度建，嚴格執行各項規章制度，并據醫院實情制定《處方權管理法規》《重大任務使用特殊管理藥品辦法》等多項規章制度并修定《輔助用藥目錄》，從醫院法規層面定義、分類輔助用藥、專科用藥等，“標簽化”分類藥品管理。

切實執行掛鉤獎懲措施。據實情重新制定各科室醫療質量任務指標，對藥占比、耗占比等重要指標落實新要求，分為門診、住院兩部分進行核算，突出指標指向性[2]。將藥占比實質性掛鉤科室利益，提升醫院制定的藥占比指標對科室用藥的限制和指導作用。且研究制定嚴格的藥占比掛鉤獎懲措施，將藥占比指標達成情況與科室評優評先、個人晉職晉銜甚至科室每個月勞務補貼數額掛鉤，低于指標的按比例增加勞務補貼，高于指標的按比例減少勞務補貼，實現獎優罰劣。

提高信息化監管水平。國家衛生計生委下發的《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》中指出，醫療機構要大力加強信息化建設，將臨床用藥管理要求通過信息化手段予以體現，在此基礎上建立藥事管理績效考核制度，提高管理效果和效率。建立合理用藥信息監管系統，改變醫院合理用藥“事后干預型”監管模式，前移監管端口，建立可及時提醒、阻止錯誤行為的合理用藥信息監管系統，從源頭保障醫療質量和合理用藥水平，以更好、更快、更有效地進行監管。

公立醫院綜合改革啟動后，取消藥品加成、調整醫療服務價格、單病種醫保報銷等多項改革措施逐步落地見效，社會對“以藥養醫”、藥品零差價問題的關注將越來越多，取消藥品加成而增設藥事服務費，促進醫院大力發展臨床藥學工作，使醫院藥學的重心從傳統的藥品供應向知識和技術服務方向轉化[3]，醫院藥師須經技術服務和知識來體現自身價值，這將促使臨床藥師在督促和指導合理用藥這方面發揮重大的作用。

[參考文獻]

[1] 蘭方宇.實施藥品動態監控預警工作實踐和成效初探[J].中國醫藥科學，2013，3（7）：167-168，181.

[2] 葉立新，龍娜.循環管理模式在合理控制醫院藥品收入占比的應用[J].中國醫藥，2013，8（10）：1462-1464.

[3] 陳婷，謝升陽，吳仁杰.藥品零差價對公立院合理用藥的影響[J].中國醫院，2016，20（2）：32-33.

（收稿日期：2017-10-12）