淺論醫院控制醫保患者住院費用的實踐

梁宇鑫

[摘要] 目的 對醫院控制醫保患者住院費用的實踐進行研究。方法 對該院2009—2016年的醫保患者住院費用進行統計，對基本醫保患者住院費用控制的實踐過程進行評述，并探討該辦法控制醫保住院費用的優缺點。結果 第一個階段2009年，處于探索時期；第二個階段2010—2012年，2010年加強了考核的標準，2011年醫保結算中心的考核標準有了部分提高，2012年醫院的平均治療費用保持下降趨勢；第三個階段2014年到現在，2014年提升醫院的考核標準，醫院的治療費用達到了新高，2014—2016年，醫院的醫保管理對考核指標進行了強化，堅持費用評價，醫院的醫保總額超預算的情況有了明顯改善，醫保費用控制在了規定標準內。結論 對醫保患者住院費用控制存在著多方面的限制因素，按照專科性質統計各個科室的醫保治療費用，并與個別重癥病例相結合，進行了強化考核并不斷改進考核內容，可以對醫保患者住院費用實現有效的控制。

[關鍵詞] 醫保；住院費用；控制

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）02（c）-0099-03

[Abstract] Objective To research the practice of hospitalization cost of hospital controlled medical insurance patients. Methods The hospitalization cost of medical insurance from 2009 to 2016 was counted， and the practice course of hospitalization cost control of patients with basic medical insurance was evaluated and the disadvantages and advantages of the method controlling the medical insurance were explored. Results 2009 was an exploration period， during 2010 to 2012， the examination standards are enhanced in 2010， and the examination standards have been partially improved in the medical insurance accounting center in 2011， and the average treatment cost took on a decreasing trend in 2012， during 2014 to now， the hospital examination standards were improved in 2014， and the hospital treatment cost reached the highest， during 2014 to 2016， the examination indicators were intensified in the hospital medical insurance management， and total sum of medical insurance in the hospital was obviously improved， and the medical insurance cost was controlled in the specified standards. Conclusion There are many limitations in the hospitalization cost control of medical insurance patients， and we should count the medical insurance treatment cost in each department according to the specific nature， combine it with the individual severe cases， enhance the examination and constantly improve the examination contents， thus effectively controlling the hospitalization cost of medical insurance patients.

[Key words] Medical insurance； Hospitalization cost； Control

經過了不斷的改革和探索，我國城鎮職工基本醫保的覆蓋范圍越來越大，目前企業單位和事業單位的醫保問題已經基本解決，但是還存在著資金方面的問題，主要是醫保患者、醫院和醫保基金管理中心三者之間的醫療費用矛盾，很難在這三者中形成一種平衡狀態[1]。醫保患者住院費用不僅關系到醫保患者負擔能夠有效降低，而且和定點醫療機構的結算效益密切相關。該文以2009—2016年的出院費用該院為例，分析了醫院對于控制醫保患者住院費用的管理辦法，現將結果報道如下。

1 資料與方法

對該院2009—2016年的各科室的出院費用進行統計處理。結合醫保中心的指標推算出科室年度人均住院平均費用，作為2017年度科室考核住院平均費用的指標，見表1。

醫保結算中心對全市定點醫療機構按照醫院等級不同進行了醫保住院平均費用的計算，根據醫保基金管理中心的年度基金征收情況下達各定點醫療機構的住院平均費用指標[2]，見表2。

2 指標管理辦法

2.1 醫院平均費用考核辦法

按照表1下達科室的平均住院費用指標，每月考核一次，平均費用沒有超過科室規定的標準的不獎不罰，平均住院費用超過科室規定的標準的從中扣掉12%的費用，在當月結算收支時的工資中扣掉[3]。

2.2 指標控制的實踐過程

2009年為第一個階段，處于探索時期。該院對腸胃外科和肺科的住院患者的資料進行了詳細的調查，對這些科室的患者費用有著重要影響的是重癥胰腺炎和重癥肺炎。2010—2012年為第二個階段，處于實踐的正式實施時期。因為2009年該院的醫保患者住院費用指標過高，于是在2010年該院進行了科室的指標強化，加強了考核的標準。在考核時存在著一些不足的地方：因為單個科室的患者數量相對較少，個別的重癥患者的住院費用較高，對科室平均住院費用有很大的影響，在考核中會存在偶然性和可操作性[4]。最終的討論決定對各科室住院費用在3萬以上的患者進行單獨的費用評價，按照評價的結果來判斷是否將其放入科室的平均住院費用統計中。結果當年該院的平均住院費用超過了醫保規定的標準費用1 008元。例如將費用超過3萬元的排除掉，醫院的平均住院費用是3 760元，只超出了醫保規定標準最大值的53元。探究其中的原因，重度病癥的住院費用如果除去考核之后，就沒有與之相匹配的科室的考核標準了。2011年醫保結算中心的考核標準有了部分提高，醫院對以上的各種因素對各科室指標的影響進行了反復討論，對科室的住院費用的控制有了明顯的加強，結果是當年的醫院醫保考核平均費用大大下降，以醫保規定的標準超出了108元，如果去掉重度疾病的治療費用，醫院平均費用保持在3 520元，符合醫保規定的標準值。2012年醫院的平均治療費用依然保持下降趨勢，當年的考核中平均費用為4 001元，以2011年的費用減少了28元。第三個階段時2014年到現在，是深化實施的階段。醫保中心對醫院2009—2013年的掌控結果進行了研究后，決定要提升醫院的考核標準。與此同時，醫院對各科室的考核平均費用標準進行了調高，結果出乎意料，醫院的治療費用達到了新高，為4 460元，比考核指標最大值還要高254元。醫院認識到盡管醫保中心將標準進行了提高，但是科室的考核程度并未提高。其原因為醫保忽略了臨床科室的考核，運行結果會隨著考核部分的放松而迅速變化。2014—2016年，醫院的醫保管理對考核指標進行了強化，堅持費用評價，醫院的醫保總額超預算的情況有了明顯改善，2014—2016年醫院醫保費用控制在了規定標準內。

3 討論

3.1 醫保患者住院費用的控制難度

①醫院醫保費用的控制與醫院績效評價有著直接關系，兩者相互矛盾。②藥品和醫療設備的流通范圍不規范，提高了醫院醫保住院費用的的控制難度。研究結果表明，盡管醫院在醫保住院費用的控制有一定的效果，但是患者需要支付醫保以外的費用也是很高的，很多科室給患者使用大量的醫保目錄外的藥品，加重了患者的經濟負擔[5]。③醫院的運行成本與市場經濟環境密切相關。隨著醫學技術的不斷發展，高消耗的醫學材料所占比重越來越大，醫院醫保住院費用有了明顯的上漲。④因為疾病具有突發性和隨機性，各科室醫保費用的控制是很難確定的，醫保費用控制難度加大。⑤醫保改革在我國還處于初級階段，很多指標的統計還需要進一步的完善。

3.2 科室控制指標需要不斷完善

醫保中心根據醫院的運行能力不斷地調整對醫院的考核標準，醫院管理部門也不斷對各科室進行管理和考核。此外，醫保患者住院費用的控制需要與醫院治療質量的不斷改善和提高相結合。表2所示的各科室運行結果表明，各科室的運行能力和科室的指標以及管理過程有關。出現費用的反彈中都有著指標設計不足和管理不到位的關系[6]。

3.3 醫保患者住院費用控制的優點

①醫院人均治療費用有了明顯下降；②結合醫院的運行情況不斷優化各個科室的指標；③按照不同科室的不同特點制定有針對性的費用控制標準，比較科學合理。

3.4 醫保患者住院費用控制的缺點

①由于患者的收治過程具有隨機性，不同的專科特點制定的指標不一定具有針對性，需要不斷地進行調整和平衡；②一些重度疾病患者，特別是治療費用超過3萬元的患者需要進行單獨的評價，盡管這是人性化的操作過程，但也會造成整個醫院的醫保患者住院費用不能保持在醫保規定的標準內；③專科治療費用標準約束了專科開展新技術、新項目；④指標過于剛性，造成各科室減少了針對性的檢查和治療措施，有一定的醫療安全隱患[7]；⑤科室為了醫保患者住院費用保持在醫保規定的標準內，采取了分解住院的方法，或者是讓患者購買目錄以外的藥品和診療項目，加重了患者的經濟負擔。⑥相關部門沒有對醫保目錄外藥品的使用進行有力的監管。

對醫保患者住院費用控制存在著多方面的限制因素，按照專科性質統計各個科室的醫保治療費用，并與個別重癥病例相結合，進行了強化考核并不斷改進考核內容，可以對醫保患者住院費用實現有效的控制。

[參考文獻]

[1] 陳琳，茅建華，劉玉秀，等.醫療保險患者住院醫療費用支付結構與影響因素分析[J].醫學研究生學報，2014，27（7）：728-732.

[2] 劉春雨，張群，江芹，等.醫保年度支付總量控制對醫保患者住院費用影響的探討[J].中國衛生經濟，2014，33（7）：27-29.

[3] 潘雯，李中凱，廖原，等.某院2011年-2014年醫保患者次均住院費用控制分析[J].中國病案，2016，17（1）：74-77.

[4] 姚曉葉，李中凱.新疆某三甲醫院醫保患者住院費用的分析與控制[J].醫學與社會，2016，29（9）：29-31，34.

[5] 王慶宏，毛瑛，田玉兔，等.不同醫保患者住院費用比較研究[J].中國衛生質量管理，2010，17（4）：24-27.

[6] 張付正，楊學梅，李品，等.醫院控制醫保患者住院費用的實踐及思考[J].衛生經濟研究，2015（7）：28-30.

[7] 馮啟明.綜合性醫院醫保與非醫保患者住院檢查費用的多因素分析[J].廣西醫科大學學報，2004（1）：73-74.

（收稿日期：2017-11-25）